CRRT概述要点.pptx

廊坊市第四人民医院急诊科 荣广成 CRRT简介 概念 原理 适应症 常用治疗模式 血管通路 管路的预充 抗凝 置换液 监测 并发症 CRRT的概念 RRT IRRT CRRT HD、HF、HDF IHD、IHDF、SLED CHD、CHF、CHDF、SCUF 将治疗持续时间 ≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗 CRRT的概念 HP PE ECMO MARS CPFA CRRT的原理 HD HF HDF 弥散 对流 弥散和对流 滤过膜的吸附作用 CRRT的相关内容 肾脏疾病 1.急性肾衰（ARF） ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿 ARF合并心力衰竭 ARF合并脑水肿 ARF合并高分解代谢 ARF合并ARDS 血流动力学不稳定 心脏外科手术后 心肌梗死 脓毒症 CRRT的适应症 2.慢性肾衰维持性血液透 急性肺水肿 血流动力学不稳定 3.少尿患者而又需要大量补液时 全静脉营养 各种药物治疗 CRRT的适应症 4.慢性液体储留 肾性水肿 腹水 5.酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 低钠血症 高钠血症 高钾血症 CRRT的适应症 非肾脏疾病 1. SIRS 2.ARDS 3.MODS 4.重症急性胰腺炎 5.挤压综合征 6.心肺旁路手术 7.慢性心力衰竭 8.代谢障碍 9.乳酸性酸中毒 10.急性肿瘤溶解性综合症 11.中毒 12.肝衰竭 CRRT的适应症 现代CRRT常用治疗模式 SCUF CVVHHVHF CVVHD CVVHDF HP TPE SCUF：缓慢持续超滤 Access Return Effluent Replacement + CVVH 连续性静－静脉血液滤过 HVHF 高容量血液滤过 CVVHD 连续性静－静脉血液透析 H F +  CVVHDF连续性静－静脉血液透析滤过 TPE(治疗性血浆替换) 治疗模式的选择 血管通路的选择 1 .导管: 双腔单针导管 CAVH，双腔管内径10-14F。 CVVH，双腔管内径11.5- 13.5 F。 在实验中，这种导管的外形和尺寸是最好的 血流量200, 再循环率小于10％； 血流量300, 再循环率10－25％，有时高达40％ 双腔导管反向连接，明显增加再循环率，显著降低血液净化效率。 2.置管位置 颈内静脉 股静脉 应进入下腔静脉,需插入约24cm，甚至更长,短于20cm再循环率很高 锁骨下静脉(不推荐) 穿刺针维护 1. 启用：每次治疗前用空针吸尽导管内残存的血液，再用生理盐水冲洗管道。 管路的预充——预冲液的选择 根据患者病情及凝血情况选择预冲液 1.有肝素：0.9%氯化钠注射液2000ml+肝素钠1支（12500单位） 2.无肝素：0.9%氯化钠注射液2000ml+肝素钠0.5支（6750单位） 预冲液、透析液、置换液的配制 严格执行无菌操作技术 超净台进行液体配制 预充要点 静脉壶液面（全满） 动脉壶液面（1/2-2/3满） 侧枝预充 滤器位置（垂直放置） 冲膜内：滤器动脉端在下 冲膜外：滤器动脉端在上 5. 滤器排气的注意事项 闭路循环 时间：30分钟 目的：1.检查管路的顺应性 2.充分肝素化 冲洗液的选择 0.9%氯化钠3000ml冲洗 目的：将未结合的肝素钠冲洗干净，以免肝素进入患者体内影响患者的凝血功能。 抗凝技术 全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素 局部抗凝法:枸橼酸盐，体外肝素化 无肝素化CBP 此外还有：前列环素或前列腺素E1,甲磺酸萘莫司他等等 全身抗凝法——肝素 先用肝素盐水预处理滤器。 0.9%氯化钠注射液2000ml+肝素钠1支 目的在于排气和清除消毒剂，让肝素和滤器膜结合（肝素不能通过对流清除，因其携带阴电荷可阻止其通过滤器膜） 做闭路循环（30min-60min） 滤器对肝素的吸附可很快达到饱和 3. 3000ml无肝素生理盐水冲洗 全身抗凝法——肝素 上述预处理后，经滤器前管路给予5-15U/kg负荷量（约2-8mg） 然后以3-12U/kg/H的速率持续经滤器前泵入。 所有抗凝药物必须经滤器前给药 监测 滤器前管路采血 活化凝血时间（ACT）：180-220s 正常：150-170s 部分凝血活酶时间（APTT）：50-70s 正常：25-35s 监测对比必须具有一致性。 穿刺部位、检测指标、检测方法。 局部抗凝法——肝素+鱼精蛋白 预冲：方法同肝素全身抗凝 起始量：5-10U/kg 维持量：滤器前 肝素5-10U/kg 滤器后鱼精蛋白中和。中和比例1:1 监测：滤器后 ACT 200-250s APTT 50-70s 体内ACT或APTT正常 优点