CRRT抗凝血规范要点.ppt

枸橼酸钠抗凝原理 Ca ＋ ＋ ＋ 枸橼酸根可螯合钙离子，使血浆中Ca2+浓度降低, 阻止凝血酶原转换成凝血酶，从而发挥抗凝活性。 代谢 在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根而无任何残留。 枸橼酸钠抗凝 适应症 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者 优点 生物相容性好 无肝素相关的血小板降低； 抑制黏附分子的表达； 降低体外循环中离子钙水平，抑制了补体活化， 改善了膜的生物相容性，影响凝血过程 缺点 容量负荷过多， 低钙血症， 枸橼酸中毒 代谢性碱中毒。 推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意 监测离子钙浓度。[A级] 实施和监测 Mortia法 方法 枸橼酸钠与置换液分开输入，4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.4 mmol/L。在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～1.2mmol/L。 优点 枸橼酸钠输入速度调整较灵活，可以根据病人的实际情况调整置换液成分。 缺点 很难确定合适的置换液钠和碱基浓度，较易出现电解质和酸碱平衡紊乱（高钠和碱中毒）。 枸橼酸钠抗凝 Palsson法 枸橼酸钠抗凝 方法 枸橼酸钠置换液输入 优点 保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质和酸碱平衡紊乱。 缺点 止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易造成枸橼酸钠蓄积 监测 枸橼酸钠抗凝 抗凝效果监测 - 凝血时间 全血凝血时间（WBCT） 全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍以上 - 离子钙水平 静脉端离子钙0.25-0.4mmol/L - 滤器使用寿命 　　　无抗凝剂的ＣＲＲＴ 无肝素抗凝法 主要用于高危出血倾向的重症患者； 血滤器以生物相容性高者为宜； 治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器３０分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗； 前稀释法 推荐意见7　高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级] 血流量：200－300ml/min； 冲洗间期：30－60分钟； 冲洗量：100－200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路； 无肝素抗凝法 无抗凝法注意事项（一） 无抗凝法注意事项（二） 前列腺素抗凝法 药理：抑制血小板粘附与聚集功能； 优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全； 缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应； 与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低[Ⅱ级证据]。 方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min) 前列腺素抗凝法 其他抗凝剂 　磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。 ①低血流量 ②高血细胞比容 ③高超滤率 ④通路再循环 ⑤ＣＲＲＴ中血液或血液制品的输注 ⑥使用动静脉壶 体外循环促进凝血的因素 操作过程中引起凝血的因素 预冲 ①透析器中留有气泡 ②肝素输注管路未预冲或预冲不充分 血管通路 ①穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血容量不足 ②导管的长度和设计； ③由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流 ④ 膜的特性 ⑤ 治疗模式 预防血液中有气泡 预冲时检查(滤器、肝素管、管路壶滤网内有气泡) 更换置换液 液面高度 冲洗：不能离开 体外循环凝血征象 ①血液发黑 ②滤器中有阴影或黑色条文 ③动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成 ④血液迅速充满传感监测器 ⑤滤器动脉端出现凝血 ⑥滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉 壶而倒灌入管路部分 ⑦治疗过程中PV（静脉压）、PFD（滤器压降）、跨膜压（TMP）短时间上升明显。 导管上形成的血凝块 没有侧孔的新型导管 CRRT不同抗凝方法的比较 白罗伞中毒并MODS 康复出院 ＣＲＲＴ治疗病例 重症胰腺炎并MODS 康复出院 ＣＲＲＴ治疗病例 因食用小白菌而中毒的一家人 康复出院 ＣＲＲＴ治疗病例 砷中毒并多脏器衰竭36天无尿患者 ＣＲＲＴ治疗病例 感染性休克并MODS CRRT 体外球囊反搏 有