医师手册——医疗管理核心制度.docVIP

首诊负责制度 首诊负责制是指对首次接诊病员的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师和科室应负责对病员继续进行处理。 首诊医师下班前应与接班医师做好床边交班，共同检诊病员，并做好记录后方可下班。 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应边抢救边请他科医师会诊。被邀请的医师，应在十分钟内赶到现场，明确为本科疾病后应承担首诊医师的责任进行抢救。 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责与病区联系，病区不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务处或院总值班报告，协调处理。 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或护送他院。 三级医师查房制度 医院实行医疗组长、主治医师、住院医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 主治医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员每天进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。 住院医师受医疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行每日二次查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。 查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。 三级医师查房：医疗组长查房每周1～2次，主治医师查房每日1次，住院医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时护士长和责任护士参加。 三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，住院医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主治医师或医疗组长应根据查房的目的作必要的检查和分析，并提出处理意见；查房后住院医师应将查房内容详实记载，主治医师应对记载内容进行核实修正并签字确认，医疗组长查房时由组长签字确认。 科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任委托医疗组长主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由科秘书和住院医师做好相应记录。 危重病人查房：由副主任医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由住院医师记录。 护理查房：由护士长或者护理部主任主持，护理人员参加，主要检查医嘱执行情况、护理措施落实情况，研究解决疑难危重护理问题，进行护理教学，提高护理质量。由护理质量管理员记录。 教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由科秘书记录。 院长行政查房：定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。由院办公室和科秘书记录。 为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于震动状态，因工作需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。 疑难病例讨论制度 疑难、危重病例讨