抚顺市医疗机构通用门诊病历(样式).docVIP

附件2 （印刷医疗机构名称） 健康卡号： 抚顺市通用门诊病历 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 药物过敏史： 家庭住址或工作单位： 联系电话： 代理人姓名： 与患者关系： 联系电话： （本病历全市通用，患方保存，复诊携带） 病 历 须 知 尊敬的市民： 为使您顺利安全就诊，请认真阅读本须知： 1、本病历为抚顺市通用门诊病历，可以在全市 各级医疗机构使用。 2、因病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要 依据，请您以实名（身份证姓名）就诊。 3、病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用。 4、请按时间顺序粘贴各项检查报告（结果） 单 ，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。 5、请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携 带本病历到医疗机构就诊。 6、请不要同时使用多本病历，以保证病历记载 内容连续性。 7、如到外地就诊，也请您携带本病历以作参考。 抚顺市卫生和计划生育委员会 （可设计、制作医院及特色科室简介、公益广告等， 严禁印制商业广告！） 报 告 单 粘 贴 页 门诊初次就诊记录 姓名： 首诊医疗机构： 首诊科别： 首诊时间： 年 月 日 时 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 婚育史、月经史： 家族史： 体检： 门诊初次就诊记录续页 辅助检查： 初步诊断： 治疗、处理： 医师签名（盖章）： 病 历 续 页 就诊时间： 医疗机构： 病 历 续 页 就诊时间： 医疗机构：