肌松药临床应用幻灯片.pptVIP

第八章 肌松药的临床应用 概 述 全身麻醉四大要素： 意识缺失 镇痛完善 肌松良好 应激控制合理 因此，肌松药是复合麻醉中重要的辅助药。 肌松药（1） 松弛骨骼肌 全麻中重要的辅助用药 全麻诱导时便于气管内插管 术中保持良好肌松 可避免深麻醉对人体的不良影响 肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，不能在病人清醒时应用，不能替代麻醉药和镇痛药。 使用肌松药必须注意气道管理 肌松药（2） 适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗 用于治疗痉挛性疾病 肌松药（3） 每一肌松药均有其药理学上的特性 使用时要结合病情，根据以下情况选用适当的肌松药和合理的用量： 手术需要 病人病理生理特点 伍用的麻醉药 治疗用药 理想肌松药 1983年Booij和Crul提出理想肌松药应具备下列特性： 作用机理为非去极化阻滞、起效迅速、时效短、恢复快、无蓄积、无心血管不良反应、无组胺释放、其作用可为抗胆碱酯酶药逆转、作用强、代谢产物无药理活性。 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 适应证： 配合麻醉药进行快速诱导及气管插管：使咬肌松弛，声门开大，有利于插管操作。 浅麻醉下获得满意肌松，需同时进行呼吸管理 有利操作，开胸手术防止纵隔摆动，消除自主呼吸，降低基础代谢的30%。 辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低代谢及体温下降。 肌松药的应用原则: 严格呼吸管理：不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用。术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室。 合理选择用药：病人的病理生理状况，手术的部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的相互作用，拮抗药应用的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件。 完善的镇痛：肌松药无麻醉和镇痛作用，应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。 最小有效量用药原则：琥珀胆碱呼吸抑制延长和脱敏感阻制，再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定。 掌握肌松规律，加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，呼吸功能、体温、水电解质和酸碱平衡监测。 (一)用于气管插管 麻醉诱导时要求: 能迅速控制呼吸道 防止返流误吸 肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。 快速诱导气管插管的理想肌松药应具备3个特征： 起效迅速，减少误吸和低氧的危险。 恢复快，如遇困难插管，呼吸容易恢复。 最小的血液动力学效应及全身反应。 琥珀胆碱（1） 是唯一临床常用的去极化肌松药。 起效迅速、作用强、半衰期短的肌松药。 静注后60秒即可作气管插管。 是快速诱导气管插管最常用的肌松药。 琥珀胆碱（2） 快速插管：饱胃并具有误吸危险的急症手术病人。 困难插管： ?提供较好的气管插管的肌松条件。 ? 3~5min病人能够恢复一定程度的自主呼吸。 琥珀胆碱（3） 禁忌症： 大面积烧伤 创伤 上下位运动神经元损伤 有恶性高热家族史 是否琥珀胆碱在临床麻醉中仍有位置？ Lunn 和 Mushin进行了1百万个麻醉病例调查，与麻醉相关的死亡例数是6000，他们并没有看到和其它肌松药相比，琥珀胆碱使麻醉相关的死亡率增加。 琥珀胆碱仍然是临床麻醉中有用的肌松药。 小结： 琥珀胆碱是仅有的起效快、超短时效肌松药，已在临床上使用了50多年。 尽管它有许多不良反应，至今仍在应用是因其可迅速产生良好的气管插管条件，特别在急症饱胃病人快速诱导气管插管及难以预料的困难插管，有些医生认为它的好处胜过危险，仍作为首选。 非去极化肌松药： 罗库溴铵因其起效迅速，在快速诱导时可以替代琥珀胆碱。 罗库溴铵是中时效非去极化肌松药，起效快，能像琥珀胆碱那样迅速地产生优良气管插管条件。 气管插管剂量0.6mg/kg的作用时间，即从注药至25%颤搐恢复时间，在平衡麻醉时约为30-40分钟。 非去极化肌松药 美维松对于短小手术，可以替代琥珀胆碱。 美维松是短时效非去极化肌松药，ED95为0.08 mg/kg，3-6分钟起效，25%颤搐恢复时间为15-20分钟。 （二）起效时间与肌松强度 非去极化肌松药的起效时间与强度成反比 肌松强度弱的肌松药其起效时间快 罗库溴铵 肌松强度强的肌松药其起效时间慢 多库氯铵 （三）预给量 (priming principle) 缩短非去极化肌松药起效时间的方法 目前常预先用小剂量非去极化肌松药后再注较大剂量相同或不同的肌松药，使神经肌肉阻滞起效加快。 给插管剂量的肌松药之前先静注小剂量肌松药 一般为气管插管剂量的1/5~1/10（预注剂量以ED10为宜）。 数分钟后静注余下的大部分肌松药（两种剂量间的最佳时间间隔依所用药物而异，一般间隔3-6分）。 机理：有关其机理尚不完全清楚。 先注小剂量的肌松药可阻滞相当大部分的受体 余下的受