沈阳公共场所卫生申请书.docVIP

卫 生 许 可 证 申 请 书 （公 共 场 所） 申请单位 申请日期 沈阳市卫生局卫生行政审批办公室制 申请单位 经济性质 法人代表 单位负责人 单位地址 单位电话 建筑面积 邮编 职工人数 体检人数 联系人及电话 原卫生许可证号 申请许可项目： 申请人保证书 本申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： 申请人（盖章） 年 月 日 年 月 日 公共场所卫生所附资料（请在所提供资料前□内打“√” ）： □1、企业名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件：法人代码证； □2、生产经营场地场所的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）； □3、经营场所平面示意图、卫生设施、设备布局图； □4、通风、消防设备说明； □5、从业人员健康检查及卫生知识培训合格的人员名单； □6、各项卫生管理制度； □7、国家法定检验机构出具的场所检测报告单； □8、新建、改建、扩建工程《建设项目竣工卫生验收认可书》； 9、卫生行政部门要求提供的其他资料； 受理日期 年 月 日 监督员： 经办人员审核意见 □ 批准 □不予批准 监督员： 科长签字： 年 月 日 卫生局审批许可项目： 公章 年 月 日 发证日期： 年 月 日 许可证编号：沈卫食字（ ）第 号 填 写 说 明 本书由申请者填写后交办事大厅卫生窗口。 申请书及申报材料均为一式二份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。 处原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 外文资料应有中文翻译 除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。 申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 “单位名称”、“单位地址”应按照工商预留或核准的名称、地址填写。 表格填写可以用电脑打印或者用钢笔或碳素笔填写，字迹工整、内容准确，签名字迹清楚，不得使用涂改液涂改，不得空项，空格处以“无”字填写。