经椎板间孔穿刺化学溶解术-吴云松.docVIP

经椎板间孔穿刺化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究 中华疼痛学会第十临床中心、四川省科学城医院疼痛科 吴云松 胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症在国内已应用28年之久，但由于所用方法不同，临床治疗效果差异很大，而且发生了一些较为严重的并发症。为此，学术界对该疗法产生了激烈的争论。分析其原因，主要的问题是由于以前的穿刺入路未能直接将药物注射至突出物内。理论上讲，“药达病所，酶达底物” 才是胶原酶化学溶解术的最高境界。只有将胶原酶直接注入并弥散至整个突出物内，才能使胶原酶对突出的髓核组织产生充分的化学分解作用，用最小的药物剂量消除突出物而达到治疗目的。为了寻求这样理想的治疗方法，我们通过影像学和脊柱标本对腰段脊椎进行了临床研究，并在此基础上设计了经椎板间孔穿刺入路行腰椎间盘化学溶解术的治疗方法，并成功地应用于治疗358例腰椎间盘突出症，取得了良好的效果，现报告如下： 第一部分 经椎板间孔入路的解剖学研究和方法设计 资 料 与 方 法 随机抽查成年男女腰椎正侧位片和CT片各50例，年龄30-65岁，观察椎板间孔的形态、大小及椎板间孔最大横径与相应椎间盘的位置关系，测定椎板间孔最大横径和相应层面硬膜囊及硬膜外侧腔的宽度。并在此基础上设计了经椎板间孔穿刺入路，应用于临床，观察其穿刺成功率. 椎板间孔及穿刺入路 腰椎椎板间孔呈梨形，由上至下逐渐变大，椎板间孔最大横径逐渐增宽，而硬膜囊却逐渐变小，因而硬膜外侧腔逐渐增宽，其CT测定数据见表1；L5-S1所有病例椎板间孔最大横径均与之椎间盘在同一层面，L4-5男48例，女47例在同一层面，其余节段均位于相应椎板间孔最大横径横切面之上方。38例病人髂嵴过高，显示经后外侧入路行L5-S1穿刺困难。而L4-5、L5-S1经椎板间孔穿刺，穿刺针可直接进入椎间盘。 从表1可以看出：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1硬膜外侧腔宽度分别为：男-0.28±1.58、1.73±1.80、4.64±2.00、7.31±1.69，女-0.85±1.49、0.88±1.47、3.70±1.65、6.28±1.42。经椎板间孔穿刺时，穿刺针可直接通过硬膜外侧腔和突出的椎间盘组织进入椎间盘内，根据不同病变可将药物注射到椎间盘或突出物内。 穿刺方法 体位 患者俯卧于CT台上，下腹部垫一薄枕。 穿刺定位 参照术前腰椎CT片，确定拟行穿刺的病变椎间隙，并做好标记，行病变椎间盘CT扫描，进一步确定病变椎间盘。在CT显视屏上测量椎板间孔最大横径，皮肤至突出部位椎体后缘的距离，观察棘突下缘与病变椎间盘的位置关系。打开CT光标，在皮肤上做一横线标记，进一步确定病变椎间盘的椎间隙，经该间隙正中点垂直向患侧旁开1/2椎板间孔最大横径为穿刺点，并做好标记。 穿刺注药 常规消毒铺巾，局部浸润麻醉至小关节，用25号穿刺针经椎板间孔外缘穿刺通过硬膜外侧腔进入椎间盘，穿刺角度视突出物的部位而定，触及椎间盘纤维环时患者腰部有酸胀感。再次CT扫描，确定穿刺针是否经突出物进入病变椎间盘内，穿刺成功时可见穿刺针经过硬膜外侧腔、突出物进入盘内，根据CT扫描调节穿刺针的位置，确认针尖位于突出物内即可注药。 如果突出物较大，CT显示穿刺针未通过硬膜囊的患者，可在突出物内注药后，接注射器，边退针边向针栓加压，待阻力突然降低时针尖已退至硬膜外侧腔，突出物的表面，反复回抽无脑脊液和血方可注药。注药后需观察10分钟左右，无不良反应，送回病房，密切观察有无过敏反应及下肢感觉、运动及反射等情况。 我们已成功应用上述方法行胶原酶化学溶解术358例获得了成功，具体资料见第二部分。 第二部分 经椎板间孔穿刺化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究 一般资料 按照胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的适应证，选择腰椎间盘突出病人共452例，随机分为A、B两组，A组358例，采用经椎板间孔穿刺入路行突出物内注射，男217例，女141例，年龄23-76岁，平均47±4,23岁，病程3月-15年，其中L3-4 1例、L4-5 156例、L5-S1 144例、L3-4/L4-5 45例、L4-5/L5-S1 12例，术后复发9例，均为超过1cm巨大突出。B组94例，采用经小关节内侧缘、椎板外切迹和经椎间孔行盘外注射或经后外侧入路行盘内注射，男52例，女42例，年龄19-76岁，平均52±3.12岁，病程3月-12年，其中L3-4 4例、L4-5 40例、L5-S1 14例、L3-4/L4-5 11例、L4-5/L5-S1 25例。 术前准备 常规检查血、尿常规，肝功、肾功和血糖，胸片和心电图。训练床上大小便。谈话并签署手术知情同意书。术前建立静脉通道，滴注5%葡萄糖250ml加地塞米松10mg，准备急救设备和药品。 术后