从糖尿病微血管并发症谈血糖控制重要性-糖尿病肾要点.ppt

从糖尿病微血管并发症谈血糖控制重要性 --糖尿病肾病 糖尿病的危害 目 录 糖尿病肾病概论 糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病的胰岛素治疗 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高 糖尿病肾病是一个综合征 糖尿病肾病流行病学 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%～40%，2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右； 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6% 糖尿病是导致ESRD的最主要病因（USA） United States Renal Data System. Annual data report. 2000. 开始透析病人的主要诊断 糖尿病肾病的筛查和诊断 糖尿病患者应每年筛查DN。 最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)； （2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。筛查应包括: (1)在一个时间点的尿标本中测量尿白蛋白/肌 酐(ACR)比值(B级证据)； (2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR) (B级证据)。 接下来的3～6个月复查ACR, 2次ACR增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B级证据)：（1)微量白蛋白尿定义为ACR在30～300mg/g。(2)大量白蛋白尿定义为ACR300mg/g。 在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，DN应归因于糖尿病: (1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。 存在下列状况时应考虑DN的病因非糖尿病所致(B级证据)：(1)缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在2～3个月内GFR减少30% 糖尿病肾病分期 Mogensen将1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值。1型DM肾损害约每3～5年进展一期，而2型DM进展更快。 1期 肾小球高灌注和肥大 2期 结构损害，GBM增厚 3期 微量白蛋白尿 4期 蛋白尿、高血压、GFR下降 5期 终末期肾衰 糖尿病肾病Ⅰ期-高功能/肾肥大期 肾脏肥大，RBF（肾血流量）、GFR增加 1型 GFR增加20%～40% 2型 GFR增加15%（Pima Indian），可能与年 龄有关 尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发 热、高血压）增加 血压正常 胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转 1型糖尿病GFR＞150～170ml/min者易发生糖尿病肾病 糖尿病肾病Ⅱ期-正常白蛋白尿期 GFR正常或增高 尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高 病程大于2年者运动后UAE可明显增加 病程小于2年者UAE无明显增加 血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加 糖尿病肾病Ⅲ期-早期糖尿病肾病 糖尿病10年以上进入早期糖尿病肾病 固定的微量白蛋白尿（尿AER＞30mg/24h或＞20μg/min） 肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽（最有意义），小动脉壁玻璃样变 GFR升高或正常 血压可升高但仍在正常范围（＜140/90mmHg），夜间血压不降 5～7年后进入第Ⅳ期 糖尿病肾病Ⅳ期- 临床糖尿病肾病期（1） 糖尿病15年后 大量白蛋白尿，尿AER＞300mg/24h或蛋白尿＞500mg/24h 血压升高 肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化 GFR降低，血肌酐仍正常，肾功能进行性减退 糖尿病肾病Ⅳ期- 临床糖尿病肾病期（2） 经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（Ⅳ期） 肾综水平的蛋白尿 明显高血压 肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响 未经治疗者，GFR下降速度约10-12ml/min/year 纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约5.3- 5.7ml/min/year 糖尿病肾病Ⅳ期- 终末期肾功能衰竭 再经1～3年发展至ESRD 由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少 糖尿病肾病的发病机制 基因背景 糖代谢异常 血流动力学改变 细胞因子的作用 基因背景 致病基因 易感基因 ACE基因DD型和GLUT1基因XBa-I（-）等位基因