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大剂量沐舒坦用于创伤性湿肺患者的病例分享 华中科技大学附属协和医院ICU 付朝晖 病例一 一般情况 患者张某，男性，16岁 2011年5月19日就诊于当地医院 诊断 1.全身多处刀砍伤： ①肝破裂 ②双侧开放性血气胸 ③左背部裂伤，左肩胛骨开放性骨折 ④右手裂伤 2.失血性休克 病例一 术中情况 肝右下叶全层V裂伤 右侧肋弓裂开，膈肌破裂进入右侧胸腔。 左背部创口长约10cm，肩胛骨纵行全层裂开，有气体溢出。 右腰部见长约0.8cm裂口 右手见两个长约1.2cm裂口 病例一 手术方式 肝破裂修补术 双侧胸腔闭式引流术 右背部、右手清创缝合术 病例一 治疗过程 手术中共输入红细胞24u，输血浆3000ml，冷沉淀14u，血小板1人份 输注人血白蛋白40g 病例一 手术后 出现呼吸衰竭行气管插管、机械通气 血流动力学不稳定：去甲肾上腺素微泵7.5mg/h 12小时尿量300ml,速尿间断静推总量180mg。 病例一 化验检查 肝功能 TP 33.4g/l ALB 22.4g/l ↓ GLB 9.0g/l ALP 115Iu/l ALT 339Iu/l ↑ AST 145Iu/l ↑ 病例一 化验检查 肾功、电解质 BUN 10mmol/L Cr 402umol/L ↑ CO2 25mmol/L Glu 6.5mmol/L K+ 6.0mmol/L ↑ Na + 149mmol/L ↑ Cl- 98mmol/L Ca 2+ 1.9mmol/L 病例一 化验检查 血气分析 PH 7.37 PCO2 48mmHg ↑ PO2 95mmHg Lac 3.9mmol/L Hct 24% BE 2.1mmol/L SpO2 98% Hb 74g/L ↓ 5.21 转入我院ICU 查体：T38.6度 HR125bpm Bp105/56mmHg(多巴胺10ug/kg/min) SpO2 96%(气管插管机械通气FiO2 60%) 浅昏迷，球结膜水肿，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射存在，颜面部水肿。双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音弱，双侧胸管引流出血性液体300ml。心音有力，律齐。腹部稍膨隆，引流管引流出150ml血性液体。双下肢水肿，全身皮肤无出血点及瘀斑。胃管引流出150ml 血性胃液。 5-21 血常规 5-21 血生化 5-21 血氨 5-21 凝血功能 5-21 心电图 5-21 肺部CT 5-21 腹部CT 5-21 头部CT 右侧顶枕部头皮血肿 颅内未见明显外伤性改变 入ICU诊断 1. 全身多发刀砍伤 ①肝破裂 ②双侧血气胸 ③左肩胛骨开放性骨折 2. 失血性休克 3. 创伤性湿肺、呼吸衰竭 4. 急性肾功能衰竭 5. 肝功能不全 6. 昏迷原因待查： ①缺血缺氧性脑病 ②脑水肿 ③脑外伤？ 7. 应激性溃疡 8. 心肌损伤 救治措施——抗休克 请胸外科、普外科、脑外科会诊，基本排除活动性出血，无手术指征，行保守治疗 监测CVP——8mmHg 扩容——输压积红、万汶，减少晶体输入 纠正低蛋白血症 输注血小板、血浆、冷沉淀，纠正凝血功能障碍 效果——血流动力学逐渐稳定，升压药逐渐减量 救治措施——呼吸支持 机械通气：小潮气量、适当PEEP，适时脱机拔管，预防呼吸机相关肺炎 休克纠正后，保持肺脏“干” 大剂量沐舒坦有肺保护作用 300mg Q8h 沐舒坦—独有五大机制，实现从肺泡到气管的全面保护 II型肺泡细胞分泌表面活性物质 （扫描电镜8300×） 沐舒坦，直接针对ARDS药物治疗的2大作用靶点 Hohlfeld J, et al. Eur Respir J 1997;10:482–491. Wauer RR, et al. Eur J Pediatr 1992;151:357-363. Winsel K. Pneumologie 1992;46(9); 461-475 [German] Fraschini F, et al. Curr Ther Res 1988;43:734-742. 乙酰转移酶 花生四 烯 酸 磷脂酶 A2 O2 NADPH NADPH 氧化酶 O2 H2O2 . OH OCl - 白三烯 前 列 腺 素 血栓素 沐舒坦促进表面活性物质的合成与释放