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规范执行医嘱 1 医嘱 ●医嘱是医生在诊疗活动中下达的指令。 ●是根据患者病情制定的诊疗计划，是护 士执行各项治疗的依据。 ●医嘱由医生、护士共同完成。 2 医嘱的分类 ●医嘱根据其有效时间和下达途径分为 长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱 书面医嘱、口头医嘱 3 长期医嘱的概念 长期医嘱 是指执行两次以上的定期医嘱，有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。 4 临时医嘱 是指一次完成的医嘱，有效期在24小时以内，一般只执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。 临时医嘱的概念 ●要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟 内执行。 ●出院、转科、死亡等列入临时医嘱 5 备用医嘱的概念 备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种： ①长期备用医嘱，有效期在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。 ②临时备用医嘱（SOS），医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。 6 执行医嘱是护理人员实施治疗、护理的主要职责，其正确与否直接关系到患者的疗效、安全和康复。 7 规范执行医嘱与 保障患者安全 临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的，要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全，所以无论在什么情况下，临床各个环节的人员有效配合和沟通是保证患者安全的重要环节。 8 临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急需处理；患者突然出现病情变化，医生不能立即达到现场给患者紧急处理。在这些特殊情况下，医生可使用口头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的安全治疗，对此要有严格的管理措施。 9 护士怎样正确执行口头医嘱 1.建立医嘱执行制度。对使用口头医嘱的局限性要有正确的认识，突出抢救时的急需，而不是整个抢救过程和所有的抢救都急需，应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率。 2.做好口头医嘱的管理医生是关键，应严格做到：清晰的读出药物名称、剂量、用药途径，复读2遍以上确认。 10 3.护士是医嘱的直接执行者，应清楚的复述2遍以上医嘱并确保得到医生的确认，现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后，应直接记录下来作为口头医嘱的凭证，以备核查。 11 4.应在抢救结束后，尽快完成已执行的口头医嘱的补记工作，在2小时内补记。 5.医生离开抢救现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认签字后医生方可离开。 6.特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。 12 7.执行口头医嘱的用药医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时使用。 8.建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者安全，同时确保医疗记录和护理记录是一致的。 13 3.办公室护士、中班护士查对当天日班医嘱，中班医嘱由夜班护士查对，夜班医嘱次晨由办公室护士查对。护士长每周总查对医嘱1—2次。 4.整理医嘱、执行输血医嘱时，必须由两名医护人员认真核对签名。 5.抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者必须复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后，要及时查对医嘱并签字。 14 6.医嘱指令按时执行。临时医嘱必须在规定时间15min内执行，要求先执行、后签名、签时间。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min，平诊患者处置时间不超过1h。 7.凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好记录。患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。 15 医嘱执行制度 1.用于患者的各种药品、各类检查和操作项目，医师均应下达医嘱。转抄和整理医嘱必须准确、及时，不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名。 2.医师录入医嘱经确认后，由护士接收。对可疑医嘱应与医生核对或查清楚后方可执行。 16 医嘱执行流程 医生开出医嘱 向护士交代清楚，开写、执 行、取消医嘱必须签名并注 明时间 护士接收医嘱 录入或转抄医嘱，双人核对，签 名确认 可疑医嘱，查清后方可执行 护士核对并按要求执行医嘱 17 紧急情况下口头医嘱执行制度 1.在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2. 危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 18 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束，医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，需经两人核对记录后方可弃去。 19 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接