第39章阑尾疾病要点.pptVIP

第三十九章 阑尾疾病Appendix disease 新乡医学院第一临床学院 外科教研室 张彬 主治医师、讲师 教学大纲要求 了解慢性阑尾炎的诊断与治疗。 了解特殊类型的阑尾炎临床特点和处理原则。 掌握急性阑尾炎临床表现、诊断、鉴别诊断 熟悉阑尾切除术后并发症。 掌握急性阑尾炎病因、病理、临床类型。 掌握急性阑尾炎治疗 阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约 ５～１０ｃｍ，直径０．５～０．７ｃｍ 阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方２～３ｃｍ 回结肠动脉 阑尾动脉 阑尾神经的脊髓节段在第10、11胸节 解剖生理概要 阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。 解剖生理概要 阑尾的解剖位置可以其底部为中心， 尤如时钟360度范围内的任何位置 此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同 解剖生理概要 阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产 生和成熟，具一定免疫功能。12-20岁时达 高峰，以后渐减少，60岁后渐消失。 阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和免疫 蛋白。 阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的解剖学基础。 解剖生理概要 切口选择 多数情况下阑尾根部的体表投影在脐与髂前上嵴连线的中外1/3处。称麦氏点，此处切口亦可称为麦氏切口。 急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。 Fitz于1886年在费城的外科及妇产科学会上发表文章，正确的描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。 概述 （一）阑尾管腔的阻塞：管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。梗阻的原因有： 1．淋巴滤泡的增生：在青少年急性阑尾炎中，约有60％ 2．粪石阻塞：约占35％，粪石是成人急性阑尾炎的主要原因 3．其它异物：约占4％，如食物中的残渣，寄生虫体 4．阑尾本身：粘连可使阑尾扭曲，索带、肿物压迫引起阻塞 5.盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。 发病原因 （二）细菌感染 阑尾腔内存在大量细菌，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有： 1．直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。 2．血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。 发病原因 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 阑尾周围脓肿 病理分型 病变多只限于粘膜和粘膜下层 阑尾肿胀，内腔狭窄，镜下粘膜糜烂或溃疡出血 1.急性单纯性阑尾炎 病理分型 炎症累及阑尾壁全层，多数有小脓肿形成 阑尾肿大明显，表面脓苔 周围有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎 病理分型 2.急性化脓性阑尾炎 阑尾显著肿胀，有脓苔，其间有坏死部分，伴或不伴有穿孔 3.急性坏疽性阑尾炎 病理分型 在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块 4.阑尾周围脓肿 病理分型 炎症消退 转为慢性阑尾炎，易复发。 炎症局限 形成阑尾周围脓肿，治愈缓慢 炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎,危及生命 疾病转归 转移性右下腹痛 恶心、呕吐 发热 肠麻痹表现 临床表现 一、典型症状 临床表现 腹痛的部位： 开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围。6－8 小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。临床上称为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征。 腹痛的特点： 多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。 单纯性阑尾炎---持续性钝痛或胀痛 化脓性和穿孔性阑尾炎--阵发性剧痛或跳痛 临床表现 腹痛突然减轻的意义： 1、粪石、异物被排入盲肠，阑尾腔内压力迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转； 2、阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，这是一种暂时现象。 腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗。 临床表现 2．胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。 临床表现