脓毒症与脓毒性休克分析.ppt

2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 2015.03.31 2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念。 2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)。 2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。 脓毒症：存在(可疑或证实)的感染，并伴有感染的全身系统表现。（SIRS+感染） 严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织灌注。 脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。 定义 脓毒症诊断标准 严重脓毒症诊断标准 分布性休克 心输出量正常或增高，外周循环阻力下降（高动力型），肺循环阻力略有升高。 局部组织灌注不足 氧输送障碍 氧代谢障碍 不能只以“正常”的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求。 休克血流动力学改变 脓毒性休克 儿童感染性休克（脓毒性休克）代偿期 临床表现符合下列6项中3项： （1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克） （2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。 （3）心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 （4）毛细血管再充盈时间≥3s （5）尿量1ml/(kg.h) （6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素） 脓毒性休克 休克表现 心血管直接体征 心率 脉搏 血压 终末器官灌注 脑 皮肤 肾 心血管系统直接体征 心率：代偿，注意不能解释的心率增快 脉搏：中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的依据，需要心肺复苏 血压： 年龄 收缩压（P5） 0-1月 60 1月-1岁 70 1岁-10岁 70+（2x年龄） 终末器官：脑 脑：意识水平，烦躁，昏迷 A-Awake（神志清醒） V-Responsive to voice(对声音有反应) P-V-Responsive to pain（对疼痛偶反应） U-Unresponsive(无反应) 终末器官：皮肤灌注 皮肤颜色：粉红 苍白 紫绀 皮肤发花 末梢温度 毛细血管再充盈时间 终末器官：肾 尿量 正常 1-2ml/(kg.h) 少尿1ml/(kg.h) 无尿0.5ml/(kg.h) 膀胱原来所存尿量不计在内 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 内容 初始复苏 机械通气 液体复苏 镇静、镇痛和肌松肌 抗生素治疗 血糖控制 正性肌力药 营养支持治疗 血管收缩药 体外膜肺 皮质类固醇 预防应激性溃疡 血制品使用 成人： 推荐对脓毒症诱导的组织低灌注者(定义为经液体复苏后仍然持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol /L)强调治疗的“黄金6h”,建议将血乳酸水平作为评价组织低灌注的标记物。 成人初始复苏强调血流动力学稳定，而儿科更强调稳定呼吸和心血管功能。 初始复苏 对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，给予面罩吸氧，必要时也可给予高流量鼻导管或鼻咽持续气道正压通气。 当中心静脉通路难以建立时，可先建立外周血管通路或骨髓通路进行液体复苏及使用正性肌力药物。 若必须行插管机械通气治疗，先进行适当的心血管复苏支持，以免在插管过程中出现心血管系统不稳定。 初始复苏 严重脓毒症的小婴儿和新生儿功能残气量少，需要及早插管支持，但插管和机械通气会增加胸腔内压，可导致静脉回流减少和未经液体负荷的患儿休克加重。 给予高流量鼻导管或鼻咽CPAP，增加功能残气量，降低呼吸功。 脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可抑制肾上腺功能而导致患儿病死率增加。 初始复苏 (2)脓毒性休克复苏的初始治疗终点： -毛细血管再充盈时间≤2 s； -年龄相关的正常血压； -脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别； -四肢末梢温暖； -尿量1ml／(kg·h)； -意识正常。 之后目标： -Scv0270％，心脏指数在3.3-6.0L／(min.m2)。 儿童脓毒性休克时，乳酸水平通常可能是正常的，故乳酸清