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可疑职业病患者登记与报告记录表 姓名 性别 年龄 身份证号 工作单位 工种 可疑职业病名称 工作单位电话 患者电话 接报方单位 接报人姓名 电话 报告人 报告日期 职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表 时间： 地点： 形式： 主办单位： 合作形式： 参与人数： 宣传品发放种类及数量： 宣传主题： 宣传小结： 宣传活动评价： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日 存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料 XX市医疗卫生机构监督管理档案 单位名称： 地 址： 经济性质： XX市卫生局卫生监督所 年 月 日 医疗机构从业人员情况登记表 姓名 性别 年龄 户籍 岗位 毕业学校及日期 持有资格证及取得资格证时间 是否注册 登记人 登记日期 监督检查情况登记表 日期 检 查 内 容 监督员 登记人 医疗机构消毒效果监测情况登记表 采样日期 样品名称 检验项目 检验结果 评价结果 评价日期 监督员 医疗机构初次领证及 年度效验、注销情况登记表 初次领证 评审结果 评审合格 评审人员： 年 月 日 审批意见 同意发证，从事 科执业活动。 签批领导： 年 月 日 校 验 登 记 年度 评 审 结 果 效验人 校验日期 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 注 销 登 记 注销原因： 登记人： 年 月 日 领导意见： XX市公共场所经营单位 卫生监督管理档案登记册 单位名称： 地 址： 经济性质： XX市卫生局卫生监督所印制 变 更 登 记 日 期 变 更 内 容 申请人 登记人 监督检查情况记录 日 期 检 查 内 容 监督员 登记人 从业人员卫生知识培训及健康检查情况 日 期 职工总数 应检人数 培训人数 实检人数 体检结果 病人或带菌者管理情况 健康人数 五病人数 姓 名 患何病 原工种 调离情况 公共用具监测登记表 采样日期 样品名称 检验项目 检验结果 评价 监督员 备注 卫生监测登记表 日期 样 品 数 温 度 (℃) 湿 度 (%) 风 速 (m/s) 照 度 (Lax) 噪 声 (dD) 可吸 入尘 (mg/m) CO (%) CO (mg/m) 甲 醛 (mg/m) 细菌 总数 (个/m) 备注 卫生行政处罚情况登记表 处罚日期期 处罚种类及内容 执罚人 备注 XX市生活饮用水 协 管 档 案 册 单位名称（盖章）： 地 址： 建档单位： 建档时间： 水质监测结果登记表 采样日期 水源种类 感官及 化学指标 毒理学 指标 细菌学 指标 放射 指标 监测项 目数 合格项 目数 登记人 制水单位基本情况调查表 单位名称 地址 主管部门 隶属法人 法人代表(负责人) 电话 许可证号 水源种类 从业人员 男 人 女 人 培训人员 供水范围 供水入口 消毒措施 消毒方法 水源建造时间 投入使用时间 硬化绿化 供水方式 日供水量 涉水卫生安全产品有： 是否索取卫生许可证准件 水源周围卫生情况： 水源水质卫生质量： 存在的主要卫生问题： 制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况 日 期 职工总数 应检人数 培训人数 实检人数 体检结果 病人或带菌者管理情况 健康人数 五病人数 姓 名 患何病 原工种 调离情况 学校卫生监督协管档案册 单位名称（盖章）： 地 址：