康健人寿人身保险要保书.docVIP

康健人壽人身保險要保書 ◎本公司之客服專線：0800-011-709；及查閱本公司公開資訊方式之網址為WWW.CIGNA.COM.TW。 97.01.21 97 康商字第006號函備查 要 保 人 姓 名 □男 □女 與被保險人關係 □本人 □配偶 □子女 □父母 □其他 住家電話： 公司電話： □未婚□已婚 身分證字號/ 統一編號 民國出生 保險年齡：歲 行動電話： 通 訊 地 址 約定為文件送達地址 e－mail： 被 保 險 人 姓 名 □男 □女 ◎被保險人與要保人同一人時，被保險人基本資料免填。 住家電話： 公司電話： □未婚□已婚 身分證字號 民國　 年　 月 日出生 保險年齡： 歲 行動電話： 通 訊 地 址 □同要保人 e－mail： 投保內容 保險名稱 / 年期 / 保額 萬/元/計劃/單位 ◎本保險為不分紅保單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。 繳別：繳 合計每期保費： 元 自動墊繳： 若未選擇，則視為同意自動墊繳 是否同意逾寬限期未繳付時，以保單價值準備金自動墊繳主、附約之應繳續期保險費？……………………………… ▓同意 □不同意 受 益 人 ◎如未指定受益人，則身故保險金以被保險人之法定繼承人為受益人，其順序及應得比例適用民法繼承編之規定。滿期保險金受益人為要保人本人。 ◎受益人有二位以上時，請指定給付順位、比例，若未指定或指定不明時，則以同一順位、均分方式辦理。 身故保險金 姓名： 身分證字號： 與被保險人 關 係： ◎保險給付項目及給付內容，依據各保險商品保單條款之約定。 滿期保險金 姓名： 身分證字號： 與被保險人 關 係： 被保險人 告 知 事 項 ◎務請要保人及被保險人親自據實回答，如有故意隱匿、過失遺漏或為不實之說明者，保險公司得依保險法第64條規定解除本保險契約，為維護您的權益請確實了解保險法127條「保險契約訂立時被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩不負給付保險金之責任。」之規定。 被保險人目前身高 公分/ 體重　 　公斤。職業（含兼職）：服務機構/職稱： 工作內容： 1.過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？…………………………………………………… 2.最近兩個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？…………………………………………………………………… 3.過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？（註一）……………………………………………………… 4.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？（註二）……………………………………………………… 5.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？…………………………………………………………………… 6.過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？………………………………………………………………………………… 7.是否已確知懷孕？如是，已經幾週？ 女性被保險人回答 。…………………………………………………………………………. 註一：高血壓症（指收縮壓140mm-Hg或舒張壓90mm-Hg以上）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙 外表無法明顯判斷者 、巴金森氏症、精神病、肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核、肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常 GPT、GOT值超過正常檢驗值 、腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞、視網膜剝離或出血、視神經病變、癌症（惡性腫瘤）、血友病、白血病、貧血 再生不良性貧血、地中海型貧血 、紫斑症、糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺機能亢進或低下、紅斑性狼瘡、膠原症、愛滋病或愛滋病帶原。 註二：酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎、肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸、慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞、痛風、高血脂症、青光眼、白內障、乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血 女性被保險人回答 。 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 告知事項說明欄：若答案為是，請附上該題號及說明於下。 題號 病名 外傷者含受傷部位 就診醫院 治療期間 診療過程 門診、住院 有無手術 現況 保險業招攬人員是否已出示合格銷售資格證件，並提供「保單條款樣本」及「要保書填寫說明」供本人參閱。 ▓是 □否 本人 被保險人 同意紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公