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持卡人資料 姓 名： 身份證字號： 信用卡簽名： 信用卡有效期：西元 年 月止 信用卡卡號： 捐款用途 項目 單位 份數 合計 說明 150萬/每站 □ 6,000/單位 × ______ 協助369天使站設立服務據點及常年服務經費。 建站福氣磚。 可分期或多人合捐 到宅服務車 57萬/輛 × 輛 訪視老人、陪醫、到宅服務用。 可分期或多人合捐 送愛到家 □1200/每月 □_______隨喜 × 月 支持平日到宅服務：訪視、陪醫、泡澡、護甲、家務服務及物資協助。 端午關懷禮 350/每份 × 份 贈送長輩端午禮 內含粽子、麥片等 ，倘有結餘，用於常年服務。 紀念套組 500/每份 × 份 華山.創世基金會創辦人傳記「瘋子」一書+紀念公仔 三個一組 。 愛心推廣 T恤套組 350/每組 × 份 愛老人紀念T恤乙件 總計 捐款人資料 月繳扣款日期： 年 月 日至 年 月 日止 扣款金額： 元（◎月繳者指每次扣款金額 ） 單筆扣款金額： 元◎扣款日為每月日收據抬頭： 收據地址： 連絡電話： 公 分機 宅 行動電話： 收據寄發方式： 每月寄發 年度寄發（每年約2、3月前分批寄出） 請問您如何得知「」訊息： 長年支持 親友告知 網站 創世雜誌 媒體報導 電視廣告 部落格，為 會員電子報，網站 其他網站，為 電子郵件轉寄 □facebook或plurk 其他 備註：當信用卡授權到期時，再寄一份授權書給我 需要 不需要 『』信用卡授權書 編號： 主辦單位受贈單位華山?創世基金會 ※填完上列資料後，如有其他須約定事項，請於備註欄填寫後傳真至 0 346-0453 或郵寄至 ※如有疑問請來電 0 -座机电话号码 徐小姐 感謝您的支持! ※如有疑問請來電 0 386-6174 姚先生 感謝您的支持!