二级中医医院评审标实施细则 病历部分.docVIP

二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）病历部分 第一部分 中医药服务功能（650分） 第三章 临床科室建设（170分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分） 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度5份归档病历。准备10份病历 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。 5 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查5份讨论病例。准备10份病历 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。 5 3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分） 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。准备6份运行病历，准备6份归档病历 未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。 4 3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查5份手术病历。准备10分手术病历 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分 4 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（ 13 分） 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。准备4份运行病历，准备4分归档病历 无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 4 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分） 3.5.1入院记录四诊资料完整。 抽查近1年10份归档病历。准备20分归档病历 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 5 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。 5 3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 抽查近1年20张门诊饮片处方。准备40张门诊中药饮片处方 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。 5 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分） 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。 抽查近1年10份归档病历。准备20分归档病历 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 4 3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 抽查近1年20张中成药处方。准备40张中成药处方 无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。 4 3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。 剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。 4 第四章 重点专科建设(100分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（33分） 4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。 查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。准备20分运行病历，准备20分门诊病历 辨证论治不准确，每份扣2分。 6 4.3．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（28分） ★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行病历。准备6分运行病历 未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。 6 4.4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（12分） 4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 查阅相关资料，检查代表性2份病历。准备4份病历 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 4 第二部分 综合服务功能（350分） 第二章 患者安全（30分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分） 2.1.1对就诊患者施行