病例讨论2015-12精编.pptx

病例讨论 2015-10 患者郭德新，男，汉族，72岁，已婚，退休。 主 诉：左鼻腔肿痛一个半月余，加重伴红肿发热两天。 现病史：患者自诉一个半月前受凉后出现左侧鼻内疼痛、干燥，自行口服消炎药及抗感冒药物治疗，用药后鼻部不适无明显改善，曾在医学院就诊，行鼻窦CT检查提示鼻窦炎症，建议自行局部理疗，因鼻腔干燥明显，未继续理疗，一月前曾在新医大二附院就诊，给予抗炎治疗，住院期间前后行三次左鼻腔内活检，结果提示左侧中鼻道大量变性、坏死及肉芽组织，其中可见少数异型细胞。住院九天余，经治疗后左侧鼻腔肿痛减轻。 病史汇报 一周前，患者因左鼻腔内疼痛，自行冲洗鼻腔缓解疼痛，近两天来，患者左侧鼻部红肿疼痛明显，伴发热，体温波动在38℃～39℃，左鼻疼痛时左侧头痛较明显，故来我院就诊，经检查诊断为“左侧急性鼻窦炎”，建议患者住院进一步检查及治疗，故今日门诊以此诊断收住我科，病程中，患者神志清，精神欠佳，饮食及睡眠欠佳，感左侧鼻塞、干燥，擤鼻时可擤出较多淡黄色干痂，不易擤出，偶伴少许陈旧性血痂，无回吸涕中带血，无面部麻木感，无头痛，偶有双耳交替性低音调耳鸣。 病史汇报 病史汇报 查 体： 入院查：心、肺、腹（-），四测平稳。神志清，精神欠，对答切题，查体合作。 专科查：鼻背部左侧近鼻翼处皮肤红肿明显，局部皮肤完整，无破溃，皮温正常。左侧鼻前庭下、外、上壁皮肤红肿，表面呈桑椹样增生，鼻前庭顶部增生较明显，表面附着白色粘性分泌物，触痛明显，鼻腔内可见大量黄色干痂，伴粘脓性涕，干痂附着牢固，不易清除，鼻腔结构显示不清，鼻中隔中段粘膜苍白，部分鼻中隔软骨暴露，鼻咽部表面光滑，未见可疑占位性病变，局部粘膜略充血。 既 往 史 患者既往有糖尿病病史1年余，入院后监测全天八点血糖，空腹波动在8～13mmol/L，餐后波动在11～19mmol/L,经内分泌科会诊后调整药物监测血糖基本控制平稳。无肿瘤家族史，无鼻外伤史。 1995年在部队医院曾诊断为萎缩性鼻炎（左），未曾用药及治疗，近两年来，患者及其家人诉患者常左侧鼻腔有干痂不易擤出，用力擤涕可见大量黄干痂伴粘涕。 患者无肿瘤家族史。 实验室检查 血常规：血红蛋白 113g/L、淋巴细胞百分比 血 糖：FBG 7.6mmol/L、HbA1c 8.94% 免疫球蛋白IgA：↑，余未见异常； 左鼻腔内分泌物细菌培养：金葡菌 左鼻腔内病检结果提示： 肝肾功、肿瘤相关、甲功五项、凝血常规、传染病四项、尿便常规均未见异常，C-反应蛋白及降钙素原均正常； 心电图及胸片未见明显异常（南湖二附院） 初 步 诊 断 1.左鼻腔占位性质待查 急性鼻窦炎（左）？ 淋巴瘤？ 2.急性鼻前庭炎（左） 3.2型糖尿病 病 例 特 点 1.老年，男性，既往有萎缩性鼻炎病史二十余年。 2.近两年来左侧鼻腔内常有大量黄干痂不易擤出，嗅觉减退，患者自己不能闻见臭味，检查时清出大量黄干痂伴粘性分泌物，但不伴臭味。 近两天出现鼻背部左侧近鼻翼处皮肤红肿疼痛明显。 3.同时伴有糖尿病病史1年余。近期血糖控制欠佳，糖化血红蛋白偏高。 治 疗 考 虑 1、每日给予湿润烧伤膏+多粘菌素B软膏于棉球表面置于左侧鼻腔内，保持鼻腔湿润，避免局部干痂形成、促进局部粘膜恢复、抗炎止痛； 2、左侧鼻腔筛区、总鼻道及鼻中隔可疑病变组织送病理检查； 3、给予头孢呋辛钠静点抗炎治疗； 4、+？？？~~~~~ 讨论内容 该患者进一步检查及最后诊断 鼻型NK/T细胞淋巴瘤 鼻型NK/T细胞淋巴瘤是一种较少见的非霍奇金淋巴瘤,除鼻腔外,其他部位如鼻咽部、皮肤、软组织、胃肠道、肺和睾丸等也可以发生。最近,Thompson等[17]又报道了首例原发于肾上腺的成人鼻型NK/T细胞淋巴瘤,从而认识到其发病部位更加广泛。鼻型NK/T细胞淋巴瘤好发于成年男性,中位年龄50岁,男女之比约为4∶1。 鼻型NK/T细胞淋巴瘤 发生于鼻腔的病例,临床症状常表现为鼻塞、流涕伴血涕、耳鸣、声嘶、咽痛、吞咽不适和黏膜溃疡等。进行性发展可有鼻窦、眼眶、面颊部及额骨等处侵犯。中线部位破坏是其突出的面部特征,如鼻中隔穿孔、硬腭穿孔、鼻梁洞穿性损伤，甚至累及面部皮肤等。 其他结外部位病变如皮肤，可表现为结节、溃疡和黏膜红斑等;胃肠道,可引起腹痛、肠梗阻或穿孔等;肺部可有咳嗽、咯血和肺部肿块等症状。 鼻型NK/T细胞淋巴瘤容易误诊,进一步分析,主要有以下原因: 1)本病发病率低，早期临床表现不典型，造成对疾病的认识不足。 2)病理取材不当。该疾病以坏死性病变为主，故病灶中心多为坏死组织，因此，活检部位应在坏死灶与病变组织交界处取材，必要时反复多次并多点取材，组织块要足够大，并采用