《心理咨询协议书》2012.docVIP

心理咨询协议 甲方 咨询师 ： 乙方 来访者 ： 根据《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规、规定，甲方与乙方本着平等自愿协商一致原则，就甲方为乙方提供心理咨询进行协商，达成如下协议： 1、咨询双方均为完全行为能力人，本协议对无行为能力人无效。 2、保密原则： 2.1、 甲方严格遵守心理咨询业的保密原则，未经乙方允许，不得泄露乙方的个人资料或咨询内容 。如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。未经乙方同意，发生乙方资料外泄情况，导致不良后果由甲方负责。 2.2、保密原则除外原则：经过甲方观察，认为乙方有可能出现行为失控，并危及自身或其他人的人身安全的时，保密原则除外。甲方有权利通知乙方亲属或终止咨询。 3、关于咨询时间约定： 3.1、2012年 月 日—2012年 月 日，两个疗程，每周一次，每次50分钟。其后有10分钟为咨询师咨询整理时间即总时长不超过60分钟。心理测量时间不在此列。 3.2、心理咨询服务开始后，双方在每次咨询后约定下次咨询的时间或者按照固定时间。双方均须遵守时间约定，并准时。 3.3、双方因故更改咨询时间需提前24小时通知对方。 3.4、来访者可在第一疗程终止后决定是否进行第二疗程的咨询；咨询师有同样权力。 4、关于咨询费用约定： 4.1、以国家标准为基础，根据咨询方案，双方约定总费用 元整，分两次支付，每疗程首次咨询前支付，中途不退款；但咨询师中途终止咨询的需退未咨询部分的费用。来访者中止第二疗程的，无需为第二疗程支付任何费用。 4.2、来访者首付 元，其中 元为备用金。备用金在咨询完成后退还，除发生如下情况外： 4.2.1、来访者出现需要心理危机干预的情况下。单次干预费用 元，即从备用金扣除。 4.2.2、来访者违反本协议7.6条规定时，每违反一次从备用金中扣除 元，扣完续费。 4.3、出现本协议6.5条终止咨询情况，咨询费用不退，6.2,6.3,6.4，6.6条情况，未执行咨询部分的咨询费用需退还。 5、关于双方权利与义务 5.1、来访者的权利与义务 （1）来访者享有要求咨询师为自己心理问题保密的权利； （2）享有自己所述个人事件资料的所有权； （3）享有不允许录音、录像的权利； （4）享有选择治疗方案的权利； （5）享有要求更换咨询师的权利； （6）来访者有遵守约定咨询时间的义务； （7）有遵守咨询师建议按时完成作业的义务； （8）有按时缴纳咨询费用的义务。 5.2、心理咨询师的权利和义务: （1）心理咨询师有保存来访者个人资料的权利和义务； （2）有为来访者保密的义务； （3）有为来访者提供咨询方案的义务； （4）有尊重来访者合理要求的义务； （5）心理咨询师有要求来访者按时前来咨询的权利； （6）有要求来访者按时完成作业的权利； （7）有要求来访者按时缴纳咨询费用的权利。 6、关于咨询终止和中止： 6.1、达成咨询目标后，终止咨询。 6.2、咨询师因为来访者不配合咨询师正常咨询或者不认真完成作业终止咨询。 6.3、咨询师认为没有能力帮助来访者，征得来访者同意，提出转介其他咨询师。 6.4、来访者第一次咨询后可要求终止咨询，第二次咨询后可中止咨询。 6.5、来访者中止咨询，咨询资格将被保留45天（含），45天（含）后不能继续咨询，将视为咨询终止。 6.6、咨询师中止咨询，中止时间保留45天（含），45天（含）后不能继续咨询，将视为咨询终止。 6、7、中止咨询申请须提前7天知会对方。 7 、关于咨询过程约定： 7.1、乙方在咨询时，有义务提供咨询需要的真实个人资料，以保证更好的咨询效果。 7.2、乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险的心理障碍或心理疾病，甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任何责任。 7.3、对于不属于心理咨询范围的神经症或者精神病患，在精神科干预状态下，来访者有要求辅助心理咨询，同时在其本人也有足够的认知能力可以接受心理咨询的情况下，可以进行心理咨询，但医嘱要求家属全程陪同的，家属须认真陪同，防止出现意外事故。 7.4 、咨询师根据咨询需要，与来访者协商后为来访者布置家庭作业，来访者需要认真按时完成，因为这也是咨询的一部分。 7.5、咨询过程中，全程来访者（咨询师）均不能以各种形式请客、送礼给咨询师（来访者），或以其他方式使咨询师（来访者）得到超过咨询费用（咨询本身）的获益，咨询师（来访者）也不能接受此种获益。 7.6、咨询过程中，全程来访者在非咨询时间，不能要求给咨询师打电话或见面，需紧急危机干预和更改咨询时间时除外。 8、关于咨询后约定： 8.1、甲方在咨询后可以继续回访，促进咨询效果巩固；如果乙