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Institute of Computer Software Nanjing University Institute of Computer Software Nanjing University 胰腺外科多模式镇痛管理策略 Multimodal Analgesia for Pancreatic Surgery 南京军区南京总医院研究生 朱道俊 脉搏 血压 体温 呼吸 疼痛 疼痛：第五项生命体征 美国疼痛学会（APS） 1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出，将疼痛列为第五大生命体征。 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病 术后疼痛导致的不利影响 徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007 术后疼痛治疗发展的趋势 70年代 80年代 90年代 当前 COX-2 选择性抑制剂＋吗啡＋PCA 超前镇痛多模式 度冷丁、吗啡 肌注模式 单一模式、术后镇痛 疼痛难忍时处理 阶梯升级 多模式新理念 吗啡 硬膜外模式 吗啡 PCA病人 自控制模式 多模式镇痛的理论基础 Gottschalk A et al，2006，Reg Anesth Pain Med 局麻药或阿片 类药物胸中段 硬膜外镇痛 局麻药阻滞 末梢神经 优化镇痛方案 黎介寿等，《加速康复外科的临床意义不仅仅是缩短住院时日》2015，中华消化外科杂志 胸段硬膜外镇痛有较多优点：可以减少脑下垂体-肾上腺皮质-交感神经系统对手术的应激反应。 减少术中应激 楼文晖等，《加速康复外科在胰腺外科中的应用》2015，中华消化外科杂志 术中硬膜外镇痛：与静脉应用阿片类药物相比，胸部中段的硬膜外镇痛可以较好的镇痛及产生较少的呼吸抑制。 术后镇痛新模式、新理念 术后镇痛原则为 多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛 镇痛作用协同或相加 降低单一用药的剂量 和不良反应 加快起效时间 延长镇痛时间 提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗 治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化 最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果 多模式镇痛 超前镇痛 个体化镇痛 徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007 镇痛药物组合原则 药物的镇痛机制互补(作用在镇痛有关的不同受体或不同部位)； 药物的镇痛作用相加或协同； 药物的副作用不相加或反而减轻； 不同时使用两种或两种以上的NSAIDs； 不同时使用作用时间和作用受体相同或互相拮抗的阿片类药物。 冷希圣等，《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》2015，中华普通外科杂志 普通外科多模式镇痛方案推荐 冷希圣等，《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》2015，中华普通外科杂志 2 3 4 5 1 切皮前COX-2选择性抑制剂预防性镇痛 术中胸中段硬膜外镇痛 手术切口罗哌卡因局部浸润 术后局麻药与阿片类PCEA 术后COX-2选择性抑制剂常规应用 6 曲马多配合非选择性NSAIDs PCIA 胰腺外科多模式镇痛方案（PD） “无痛”源自对疼痛的不断了解与重视 疼痛管理建议（2000年） 减少疼痛是病人权利 疼痛控制不充分是一种医疗过失 强调进行病人宣教 对医务工作者进行培训 进行系统量化评估和再评估、监测和记录 根据评估结果选择合理治疗 根据治疗结果调整治疗方案 出院后随访沟通 全面认识术后疼痛管理 Donald M. Philips. JAMA , 2000 对疼痛进行规范化管理 无痛病房 在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适地度过围手术期和整个治疗过程。 更少疼痛 更多满意 无痛病房需要医、护、患配合 患者 护士 医生 疼痛宣教 及时报告 配合治疗 按时评估 记录疼痛评分 ＞3分时告知医生 个体化、多模式、超前镇痛 关注疗效和安全性 疼痛管理的目标 术前宣教及评估 术中麻醉及镇痛 术后疼痛处理 调整镇痛方案 关注疗效再次评估 入院时疼痛评分 术前宣教 预防性镇痛 选择适当的麻醉方式 尽量减少手术损伤 及时的疼痛评估 制定镇痛治疗方案 评估镇痛效果 注意药物不良反应 调整药物剂量 联合用药或更换药物 规范化镇痛 规范化镇痛管理流程 加速康复外科在胰腺外科中的应用 疼痛发 生率↓ 功能 恢复↑ 并发症↓ 住院 时间↓ 实施规范化镇痛策略的效果 特殊人群（老年人等）用药剂量和安全性 恶心、呕吐、镇静评分标准化 术中硬膜外镇痛执行力度不够 规范化疼痛管理流程及细节需进一步完善 多学科合作 1 2 3 4 5 目前存在的问题和不足 * * 那么，随着生活水平的提高，人们对疼痛的认识也有了很大的提