ICU中肾功能不全的监测及处理试题.ppt

ICU中肾脏疾病概述 急性肾衰(ARF)仍是重症病人较常见的 并发症. 原有慢性肾衰(CRF)病人在危重时增加进一步丧失肾功能的危险. 约20%的ICU病人会发生ARF,ICU中与肾衰相关的病死率达到30%~50%,充分说明问题的严重性. 急性肾衰的定义 是急性肾功能快速恶化导致体内含氮废物堆积及体液和电解质酸碱失衡。 包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭，这里主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。 ARF的发病机制 1、ARF是一多因素疾病，常是可逆的。 2、常将缺血性ARF作为肾衰发病机制的模式。 肾小球滤过率（GFR）被认为是ARF的中心 环节，其主要机制为： a、肾血流动力学异常及肾缺血 b、肾小管上皮细胞代谢障碍 c、肾小管损伤、阻塞及尿液返流 ARF的自然病程：长短取决于肾损害的程度 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期 ARF的病因 1、肾前性：各类休克；创伤及大手术；严重烧伤； 挤压伤；大出血；严重脱水；急性心力衰竭；严 重感染及其它。 2、肾实质性： a 广泛性肾小球损伤：如急性肾炎、狼疮肾 b 急性肾小管坏死：重金属中毒、有机溶媒中毒、 药物中毒、生物性毒素 c 体液因素异常 d 不同型输血（血红蛋白性肾病） 3、肾后性：尿路梗阻，肾损害程度与梗阻时间正 相关，虽不是ARF的常见原因，但应引起注意， 因可通过减压来治疗。 常发生于ICU的ARF的特殊原因 1、脓毒症 2、二性霉素B 3、肝功能衰竭 4、溶血性血尿综合征 5、肾血管栓子 6、HIV相关肾病 7、弥散性血管内（DIC）和血管炎 ICU中ARF的监测 ARF的首发症状常为少尿，但只要血肌酐显著升高时，都要考虑此诊断。 ICU中ARF的监测 一、病史和体格检查 a 监测液体出入量 b 日体重变化 c 估计血管内容量 d 补液实验：可区分早期ARF和肾前性氮质 血症 ICU中ARF的监测 二、尿液检查 1 蛋白尿：肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿 2 尿试纸实验血尿阳性 3 尿沉渣镜检 a 透明管型 b 颗粒管型 c 白细胞管型 d 红细胞管型 内生肌酐清除率检测 血中的肌酐由内生性和外源性两类组成。肌体每20克肌肉每天代谢产生1mg肌酐，每天肌酐的生成量是相当恒定的。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可以测量肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr 尿肌酐浓度U ×尿排泄容积V 内 生肌酐清除率（ml/min） = ──────────────── 血肌酐浓度 正常值80~120ml/min 内生肌酐清除率的临床意义 1、是早期反映肾小球滤过功能的敏感指标 2、评估肾功能损害的程度 轻度损害 70~51ml/min 中度损害 50~31ml/min 重度损害 30ml/min 3、指导治疗及药物的使用 血清尿素氮测定 正常值10~20mg/dl 临床意义： 1 肾脏疾病 2 肾前或肾后因素引起的少尿或尿闭如脱水、 休克、腹水及尿路梗阻等 3 体内蛋白质分解过多如急性传染病、上消 化道出血、大面积烧伤、手术后和甲亢等， 此时血BUN虽然增高但其他肾功能一般正常 血肌酐的检测 正常值是0.8~1.3mg/dl 临床意义: 1、反映肾小球滤过功能减退, 但不如内生肌 酐清除率敏感 2、肾源性因素引起的血肌酐增高常大于 2.5mg/dl，非肾源性因素如心衰引起的常 小于2.5mg/dl 3、血肌酐和尿素氮同时测定更有意义 肾小管功能检测 1、尿比重试验：正常值1.015~1.025 最大波动范围1.003~1.030 2、尿渗透压测定： 正常值600~1000mOsm/kgH2O 肾前性、肾性、肾后性ARF的