产科麻醉围术期液体管理研究.ppt

剖宫产术后补液问题 术后补液依据个体术中失血量、羊水量、尿量、术中补 液量及术后丢失量（短暂禁食禁饮、排汗）等来判断 预防术后盆腔以及下肢的深静脉血栓形成 含抗生素液体的使用 控制液体速度不会造成水肿和心衰 留置导尿管24h 警惕胶体液的过敏反应 孕妇, 39岁, 身高147cm，体重120kg， 因停经34+2周, 全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h 查体：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2 90%， 血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位 胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液 病例 2 心脏彩超结果 麻醉选择？/ 危险因素？ 强迫半卧位 肥胖 饱胃 重度子痫前期 左心衰 全身麻醉 积极扩容 保守输液？！ PIH患者液体治疗的争议 先兆子痫患者比较正常患者少 （500-600ml） 血容量下降 血液 浓缩 重要器官灌注不足，缺血、缺氧 白蛋白外渗 组织液增多 妊娠期高血压的病理生理 加强容量治疗与心衰本质上并不矛盾!! 只有维持充足有效的循环血容量，才能保证足够的心排血量 麻醉后血管充分扩张，如不进行有效地扩容，可能会出现严重的循环抑制 胎儿娩出时，腹压急剧下降，外周血管反射性扩张，可能会出现循环进一步抑制 在补充血容量的同时应合理使用血管活性药 困难气道应急设备 预防反流误吸措施 血管活性药物备用 直接动脉测压：BP 210/118mmHg 右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道 麻醉诱导前处理 麻醉处理 吸入诱导 麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min） 瑞芬太尼：首剂1μg/kg，维持0.2μg/kg·min 罗库溴铵0.6mg/kg 气管插管 麻醉维持 七氟醚0.8~1MAC 瑞芬太尼：维持0.2μg/kg·min 麻醉诱导后→BP逐渐下降 加快补液（胶体液） 持续输注多巴胺5ug/kg.min 出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度 出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗 麻醉处理 出胎后麻醉维持 咪达唑仑3mg + 舒芬太尼30μg 瑞芬太尼 0.15μg/kg·min 丙泊酚 6mg/kg·h 术中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml，尿量500ml；补液胶体液1000ml，勃脉力500ml 术毕带气管导管送返MICU 麻醉处理 新生儿Apgar评分：1min 4分 行气管插管送新生儿科 产科出血 1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势 1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势 孕产妇主要疾病死亡率(1/10万)和顺位 1996-2000年 2001-2005年 2006-2010年 城市 农村 城市 农村 城市 农村 第1位 产科出血 (7.1) 产科出血 (39.5) 产科出血 (6.7) 产科出血 (27.7) 产科出血 (6.0） 产科出血 (9.6) 第2位 羊水栓塞(5.2) 羊水栓塞 (10.4) 妊高症 (3.1) 羊水栓塞(6.5) 羊水栓塞(2.5) 心脏病 (3.7) 第3位 妊高症 (3.2) 心脏病 (5.5） 羊水栓塞 (2.5) 心脏病 (5.3) 妊高症 (2.1) 羊水栓塞(3.2) 产科出血仍是我国孕产妇死亡第一位死因！ ——且90%为可避免死亡！ 剖宫产术出血量及平均产后出血量高于阴道分娩者 产科急症：失血性休克 妊娠病人能够耐受的失血量最多达到血容量 的15%而不出现症状和生命体征的改变 当失血量超过1500ml时血流动力学改变开始出现 * 产科麻醉围术期液体管理 广东省妇幼保健院麻醉科 胡祖荣 广东省妇产医院 · 广东省儿童医院 全国产科麻醉培训基地 全国儿科麻醉培训基地 产科病人循环生理特点 1 麻醉对产科病人的循环影响 2 产科麻醉围术期液体管理 3 G10w 妊娠末期 血液成分构成 血浆增加40%~60%，RBC增加10%~15%---稀释性贫血状态 凝血因子、Fbg明显增多--血液高凝状态 血容量回归 分娩后的48h 增加最大 逐渐增加 妊娠期心血管系统和血液系统改变 G10w G20~30w 妊娠末期 开始增加 增加最大 逐渐增加 心输出量 每次子宫收缩，可增加CO 20%~30% CO在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%~100% 临产后CO变化更大 孕酮和子宫增大 产生的机械性压迫 心排量增加 泌尿 系统 妊娠期泌尿系统改变 BUN、Cre、UA的清除率均升高 肾血流增加75%、GFR增加50% 肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+负荷显著增加；仰卧位时可使Na+排泄下降60％ 液体及容积的平衡涉及有关激素如抗利尿激素、醛固