病历(案)管理与持续改进综述.docVIP

病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要点 考评办法 完成人员 改进措施 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理 规定》等有关法规、规范 的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 【C】 1.设置病案科/室。 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院提供设置病案科（室）文件； 2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。 3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。 4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。 谢量 【B】符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。 【A】符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 2.非相关专业的人员20%。 【现场核查】 核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方 面的制度、规范、流程等 执行文件。并对相关人员 进行培训与教育。 【C】 1.