手术部位感染调查表.docVIP

手术部位感染调查表（编号 ） 【科室】 【住院号】 【住院次数】 【姓名】 【性别】男/ 女【年龄】 岁 【床号】 【入院日期】201 年 月 日 【出院日期】201 年 月 日【医院感染】 是□ 否□ 【漏报】 是□ 否□ 【转归】治愈□ 好转□ 无变化□ 死亡□ 【与死亡关系】直接 间接 无关 【疾病诊断】 【手术名称】 【手术开始】201 年 月 日 点 分【手术结束】201 年 月 日 点 分【手术医生】 【切口个数】 【手术类型】急诊□择期□损伤□【切口类型】无□ 清洁□ 清洁污染□ 污染□ 污秽—感染□ 【术前外周血WBC】 _____________【使用窥镜】是/否【植入物】是/否【ASA评分】___ 【术前口服抗生素肠道准备】有/无【愈合情况】甲/ 乙/ 丙【麻醉方式】全麻/复合麻/硬膜外麻/局麻/其它/无【切口感染】是/否【感染类型】表浅切口/深部切口/器官、腔隙【引起感染】是/否【感染日期】201 年 月 日【失血】有/无【失血量】 MLS【输血】有/无【输血量】 MLS【术后并发症】引流/穿孔/瘘管/切口裂开/脂肪液化/深静脉栓塞 填写与感染相关的和与手术切口（术前预防、术中、术后预防与治疗）相关的抗生素使用情况 【药物名称、途径、用法剂量、起止时间】 【目的】治疗□ 预防□ 治疗+预防□ 无指征□【治疗性用药方式】经验性用药/药敏用药 【预防用药效果】切口感染□其他感染□无感染□ 【围术期用药】 是□ 否□ 【联合用药】单用□ 二联□ 三联□ 四联□ 四联以上□ 【术前用药时间】 小时 分 【感染性疾病病程】 【感染疾病诊断依据】 【ICU】是□ 否□ 【手术】是□ 否□ 【易感因素】糖尿病□ 免疫抑制剂□ 激素□ 化疗□ 放疗□ 癌症□ 血液病□ 肝硬化□ 肾病□ 营养不良□ ＞75岁□ 免疫功能低下□ 昏迷□ 长期卧床□ 透析□ 大量抗菌药物□ 器官移植□ 切口延迟缝合□ 其它□ 【侵害性操作】泌尿道插管□ 动静脉插管□ 人工呼吸机□ 内窥镜□ 气管插管□ 气管切开□ 血液透析□ 心脏起搏器□ 异物植入□ 静脉穿刺□ 引流□ 静脉高营养□ 备皮□ 胃肠管置管□ 胸腹腔穿刺□ 输血□ 透析□ 腰穿□ 颅内穿刺□ 心包穿刺□ 介入治疗□ 其它□ 【感染部位】上/下呼吸道 泌尿道□ 血液□ 胃肠道□ 表浅切口□ 深部切口□ 胸膜腔□ 心脏瓣膜□ 心肌或心包□ 纵膈□ 动静脉□ 输血□ 腹（盆）腔组织□ 中枢神经系统□ 其他（肾）等□ 器官/腔隙□ 皮肤软组织□ 烧伤部位□ 骨和关节□ 生殖系统□ 【感染日期】201 年 月 日 【感染诊断】 【与感染部位相关的侵害性操作】泌尿道插管□ 动静脉插管□ 人工呼吸机□ 内窥镜□ 气管插管□ 气管切开□ 血液透析□ 心脏起搏器□ 异物植入□ 静脉穿刺□ 引流□ 静脉高营养□ 备皮□ 胃肠管置管□ 胸腹腔穿刺□ 输血□ 透析□ 腰穿□ 颅内穿刺□ 心包穿刺□ 介入治疗□ 其它□ 【病原学检查】无□ 痰□ 外周血□ 颈静脉导管血□ 中心静脉导管血□ 股静脉导管血□尿□ 粪□ 咽□ 导管尖□ 胸水□ 腹水□ 骨髓□ 伤口分泌物□ 切口分泌物□ 阴道分泌物□ 穿刺液□ 胆汁□ 引流液□ 脑脊液□ 眼分泌物□ 组织活检□ 肺泡灌洗液□ 血□ 皮肤下段□ 穿刺点□ 其他： 【感染部位】 【送检日期】 年 月 日 【检验方法】镜检□培养□血清学□ 【白细胞数】 【检验结果】阳性/阴性 【病原体】金葡□ 铜绿□ 鲍曼□ 屎肠□ 粪肠□ 奇异□ 嗜麦芽□ 肺炎克雷伯菌属肺炎亚种 肺炎克雷伯菌□ 白念□ 热带□ 其他： 【药敏】： 鲍曼 铜绿 克雷 奇异 大肠 葡萄 粪肠 屎肠 嗜麦芽 真菌 氨苄西林 青霉素G 青霉素G 亚胺培南 氨苄/舒巴坦 氨苄/舒巴坦 氨苄西林 米诺环素 哌拉/他巴坦 头孢唑啉 氨苄/舒巴坦 舒普深 头孢唑啉 庆大霉素 高浓度庆大 左氧氟沙星 头孢替坦 加替沙星 高浓度链霉素 哌拉/他巴坦 头孢他啶 左旋氧氟沙星 加替沙星 头孢他啶 头孢曲松 莫西沙星 左旋氧氟沙星 替卡/棒酸 头孢吡肟 红霉素 莫西沙星 复方新诺明 氨曲南 克林霉素 红霉素 美洛培南 亚胺培南 喹奴普汀-达福 克林霉素 5-氟胞嘧啶 丁胺卡那 利柰唑烷 喹奴普汀-达福