稳定性冠心病指南及心肌代谢治疗要点.pptxVIP

华西医院心内科 王勉 稳定性冠心病指南解读与心肌代谢治疗 SIHD：常见诊疗误区 诊断 推测性诊断 过度使用CTA 过度使用冠脉造影 无创性缺血检查使用不足 治疗 介入治疗降低病人风险？死亡、心梗 强化药物治疗已经足够？ 目 录 2013ESC稳定性冠心病指南的更新要点 稳定性冠心病的心肌代谢治疗 时隔7年 ESC再次推出SCAD指南 新指南在SCAD定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新 定义 扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性 诊断与风险评估 强调PTP的重要性 在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程 区分了诊断与评估流程 更新了风险分层的方法和标准 治疗 简化了药物治疗推荐 微调了药物治疗地位 重新评估了冠脉血运重建的价值 对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析 重新定义SCAD The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 传统定义的SCAD 左冠脉主干狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70% 导致的由运动或应激引起的胸部症状 本指南定义的SCAD 不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛 导致的由运动或应激引起的胸部症状 SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病 固定或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 静息性心绞痛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变 指南强调SCAD具有多种发病机制 劳力性心绞痛 非阻塞性SCAD同样具有心血管事件风险 Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50 Group1：无缺血症状 Group2：有缺血症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有缺血症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (1-49%的狭窄) 合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP140mmHg 复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡 研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高 非阻塞性SCAD同样存在心肌缺血缺血特点与阻塞性SCAD不同 弥漫性 心内膜下缺血 缺血成点状 散布于小面积范围内 Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325 指南强调根据验前概率PTP制定诊断决策 PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源 不同PTP的临床意义： 白色：PTP15%，无需进一步检查 浅蓝：PTP 15-65%，可行运动心电图等检查 浅红：PTP 66-85%，应进行无创功能成像检查 深红：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 各种诊断检查的敏感性和特异性 确诊SCAD的患者，进行危险分层指南增加了新的分层方法 多种方法均可用于进行危险分层如临床评估、心室功能、对负荷试验的反应、冠脉解剖等 指南增加了新的危险分层方法 运动负荷ECG 高危 中危 低危 CV死亡率3%/年 CV死亡率1%-3%/年 CV死亡率1%/年 缺血成像 高危 中危 低危 缺血面积10% 缺血面积在1%-10%之间，或任何低于高危的缺血 无缺血 冠脉CTA (CT造影) 高危 中危 低危 高危范畴的显著病损(三支血管近端狭窄、左冠脉主干狭窄、前降支近端CAD) 在大的、近端冠脉显著病损但不属于高危范畴 仅正常冠状动脉或斑块 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 The Task Force on the management of stable coronary