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河南省危险废物跨省转移计划申请表 一、危险废物产生单位 单位名称： 单位地址： 行业分类及代码： 法人代表： 联系电话： 联系人： 联系电话： 二、运输单位 单位名称： 单位地址： 道路运输经营许可证号： 经营范围： 联系人： 联系电话： 三、危险废物接受单位 单位名称： （公章） 单位地址： 联系人： 联系电话： 危险废物经营许可证： 有效期： 危险废物经营类别： 四、申请转移事项(根据实际情况，按不同名称和类别分别进行填写) 1 废物名称： 类别： 位码： 转移数量： 危险特性： 腐蚀性□ 毒性□ 易燃性□ 反应性□ 感染性□ 形态： 固态□ 半固态□ 液态□ 气态□ 包装方式： 袋装□ 桶装□ 其他 转移目的：利用□ 贮存□ 填埋□ 焚烧□ 其他 2 废物名称： 类别： 位码： 转移数量： 危险特性： 腐蚀性□ 毒性□ 易燃性□ 反应性□ 感染性□ 形态： 固态□ 半固态□ 液态□ 气态□ 包装方式： 袋装□ 桶装□ 其他 转移目的：利用□ 贮存□ 填埋□ 焚烧□ 其他 五、转移路线： 六、转移时间及转移批次 七、危险废物产生工艺流程图及工艺说明（请标明危险废物产生环节） 以附件形式上传 八、危险废物利用（或处置）工艺流程图及工艺说明（请标明新产生污染物环节） 以附件形式上传 九、市级/省直管（县）市环保部门意见是否同意转移，给出初步意见，并提出省内已批准数量和建议批准数量（章） 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。  法人代表： （签章） 日期： 说明 本年度危险废物转移情况汇总表（移入） 序号 产生单位 废物 名称 类别 代码 转移量 （吨） 实际 转移量 （吨） 处置利用 方式 备注 注:接受危险废物的本省危险废物经营单位填写当年危险 2