理赔基础知识技术分析.ppt

理赔基础知识 赔 付 或 拒 赔 严格按照合同规定赔付 拒赔情况：违反告知义务、保险欺诈、故意行为、2年内自杀、犯罪等，责任免除项目规定的等。 业务员、内勤注意事项 1、如实反映案情 2、不要在不明白的情况下答复：赔与不赔 3、协助公司调查、提醒客户准备材料 4、为客户资料保密 5、提醒客户出险后及时报案，尽快申请理赔。 有他处报销或保险的 关键是发票的问题。 复印件+报销证明（结算单）——要有盖章 例如 —— 社会医疗保险的：复印件+结算单 交 警 的：复印件+调解书原件 单 位 的：复印件+单位财务证明 其他保险公司的：复印件+赔付单原件 报案方式 电话 95581全国通用24小时开通； 传真、上门、业务员转达 报案内容 报案 客户名、是否配偶？子女？ 保单号 何时？何地？何事？ 到哪医院就诊、科室、床号、意外的是否经过交警、或者派出所、或者法医 报案人姓名、电话、客户电话 理赔程序 申请时效（最长时效：事故2年，死亡5年） 流程： 山东公司理赔服务-2015年上半年案件量 案 例 信守承诺，一言九鼎 ----威海中支理赔服务再获好评 　　近日，客户韩某的家属将一面印有“信守承诺，一言九鼎”八个烫金大字的大红锦旗送到文登营销服务部工作人员手中，以表示对我公司的感激之情。 山东文登客户韩某于2011年12月为自己投保了我公司财智天下终身寿险（万能险），保额12万元。2014年12月被保险人因肝癌在医院病逝，威海中支理赔人员接到报案后第一时间赶赴客户家中代表公司表示慰问，同时告知需要提供的理赔申请材料。 2015年3月9日，客户家属提交理赔申请，经公司理赔人员审核，事故属实，属于保险责任，并于当天结案。依据财智天下保险条款规定，共赔付人民币131758.54元。 农银人寿威海中支再一次用实际行动诠释了“以客户为中心”的经营理念，为客户提供快速贴心的理赔服务，赢得了客户的一致好评。 案 例 理赔及时，诚信服务 ——菏泽中支理赔快速获赞誉  2015年5月8日，菏泽曹县支公司客户崔先生将一面印有“理赔及时，诚信服务”的锦旗送到公司工作人员的手中。 2015年2月29日，曹县支公司客户崔先生骑电车因路滑不慎摔倒，在曹县县立医院门诊治疗，随后电话咨询公司服务人员理赔所需要的资料。客户资料准备齐全后于2015年4月10日把材料交至公司柜面。 经查询，客户2015年2月16日购买公司万世鸿福，附加重疾和意外医疗A款，客户本次意外出现属于保险责任范围之内，按照合同约定，赔付意外医疗理赔金。2015年4月10日当天通知客户，客户知道理赔结果后非常激动。对我公司专业理赔服务和及时快速理赔表示感谢！  案 例 临沂中支大额理赔纪实 山东临沂兰陵县投保人李某某以自己为被保险人于2014年2月、2015年2月先后投保万世鸿福、爱自由保险，保额达到230万元。  李某某2015年3月28日驾驶微型面包车不慎坠入河中死亡。接到报案后公司及时赶往现场进行事故情况调查，后经多家保险公司及当地公安机关调查，认定被保险人自己驾驶机动车意外死亡事故属实。2015年6月19日，该案受益人蒋某某到公司申请意外死亡金理赔，经我司核赔委员会认定，该案事故属实，当天赔付意外死亡理赔金2306518.27元，该案的理赔赔付，成为临沂中支迄今最大金额理赔赔付案。  该案赔付完毕后，2015年7月18日及21日，该案受益人蒋某某先后为孩子及自己在我司投保鸿福齐天及金色人生保险，趸交保费达到1013209.4元，见证了农银人寿“客户至上、始终如一”的服务理念。  分析二 《保险法》第三十三条： 投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。 父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金额之和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。 机构代码 分公司 给付 拒付 件数（件） 金额（万元） 件数（件） 金额（万元) 8611 北京 20 192.33 2 79.73 8613 河北 235 1174.84 12 260.01 8614 山西 109 264.16 9 32.13 8621 辽宁 73 214.39 11 40.40 8623 黑龙江 1 8.58 0 0.00 8630 苏州 2 55.7