162社区护理课件永州_第13章社区居民健康档案.ppt

社区居民健康档案 社区护理教研室 什么是社区居民健康档案？ 记录社区内有关居民个人、家庭及群体健康状况资料的系统化的文件或资料库，是开展社区卫生服务的主要依据 与医院专科病例区别？ 学习目的 1、明确社区居民健康档案与专科病例的区别 2、掌握社区居民健康档案的类别及主要内容 3、了解社区居民健康档案的管理 一、建立社区居民健康档案意义 掌握社区居民的基本情况和了解社区的卫生资源 有利于开展社区卫生服务 有利于护理教学与科研 有利于评价社区卫生服务工作质量和水平 提供法律依据 二、社区居民健康档案种类 个人健康档案 家庭健康档案 社区居民健康档案 三、个人健康档案 封面 个人基本资料 健康问题记录 病情流程表 问题描述及问题进展记录（ SOAP ） 周期性健康检查记录 保健卡——儿童、妇女、老人 转诊、会诊及住院记录 特殊疾患随访记录 个人基本资料 主要问题目录 慢病流程的记录 SOAP S 主观资料 O 客观资料 A 评价 代表对健康问题的评估：疾病、生理问题、心理问题甚至症状/主诉（与专科医院区别） P 计划 代表对问题的处理计划：诊断计划、治疗策略、健康教育 既往用药史 四、家庭健康档案 封面 家庭基本资料 家庭评估：结构、功能、生活周期及健康指导 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料 家庭健康档案首页基本情况 家庭功能评估表 家庭类型分析 家庭健康问题 家系图 家系图绘制要点 一般包含三代人 长辈在上；晚辈在下；长者在左，幼者在在右;夫妻中，男左女右 文字记录重要的事情和出生日期 五、社区居民健康档案 社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务状况 社区居民健康状况 社区基本资料 社区的自然环境及资源分布概况 经济状况 社区组织现状况及社区动员潜力 社区卫生服务资源 社区卫生服务机构 社区卫生人力资源 社区卫生服务状况 门诊统计 转诊统计 住院统计 其它 家访 会诊 患者流失情况 社区居民健康状况 社区人口学资料 社区居民患病资料 社区人口死亡资料 社区人群行为方式与危险因素资料 六、健康档案的管理 管理目的 保证建档质量 确保及时归档 便于正常使用 管理原则 规范化、科学化管理 系统性、连续性管理 资源共享原则 保密 管理方法 （一）建档 收集资料 资料分类 分类建档 （二）归档方法 遵循简单可行、方便查找的原则 档案保管注意事项 存放注意十防 专人保管，定期检查核对、清理 严格执行审批制度 健康档案的数据流向 计算机在建档中的应用 社区档案 家庭档案 个人 档案 门诊调档 访视调档 工作评估 社区诊断 资源配置 业务方向 科研教学 双向转诊 下转信息 入户调查 全科门诊 随访信息 计划免疫 社区联系 (居委、派出所 工厂等单位) 查漏补种 问卷建档 专项体检 建档 利用 * * 一过性 暂时性记录 连续性记录 性质 以疾病为中心的记录 重点在于生物学诊断和治疗 与社区、家庭、个人健康状况相关资料的记录 重点解决个人及家庭、社区的健康问题 侧重点 患者本人及家属 多渠道 资料来源 患者 个人、家庭、社区 对象 医院专科病例 社区健康档案 SOAP记录过程 复习个人资料 点击右键开处方 实验室检查 结果录入窗口 针对某个问题家 庭成员的看法、 做法很重要 人口数量 人口组成 （性别、年龄、职业、文化程度） 人口成长趋势及流动性 人口出生率 死亡率 人口自然增长率 人口期望寿命 社区常见病的发病率、患病率 社区疾病谱及社区疾病分布 吸烟 酗酒 偏食 缺乏体育锻炼 肥胖 违医行为 社区人口死亡率 婴儿死亡率 社区死亡因谱 死亡顺位 *