第21章急性左心力衰竭杨艳敏技巧.docVIP

第十八章 急性心力衰竭 引言 急性心力衰竭〈AHF〉是临床医生面临的最常见的心脏急症之一。许多国家随着人口老龄化及急性心肌梗死患者存活率的升高，慢性心衰患者的数量快速增长1，同时也增加了心功能失代偿的患者的数量。AHF 60-70％是由冠心病所致2-4，尤其是在老年人。在年轻患者，AHF的原因更多见于扩张性心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病、心肌炎等。 AHF患者预后不良。急性心肌梗死伴有严重心力衰竭患者死亡率非常高，12个月的死亡率30％5。据报道：急性肺水肿院内死亡率为12％，1年死亡率40％6。 AHF一直没有公认的指南，直至2005年初欧洲心脏病学会才公布了第一个指南。 急性心力衰竭的临床表现 AHF是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史，均可发生。心功能异常可能是收缩功能异常，亦可为舒张功能异常，还可以是心律失常或心脏前负荷和后负荷失调。它通常是致命的，需要紧急治疗。 急性心力衰竭可以在既往没有心功能异常者首次发病，也可以是慢性心力衰竭（CHF）的急性失代偿。 急性心力衰竭的病人可以出现以下几种不同的临床表现: 1.急性失代偿的心衰(首发或慢性心力衰竭急性失代偿)伴有急性心衰的症状和体征，病情较轻，没有达到心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。 2.高血压性急性心力衰竭。有心衰的症状和体征，伴血压升高和相对较好的左室功能，胸部影像学检查有相应的急性肺水肿的征象。l 3.肺水肿(胸片证实)，伴严重呼吸困难，肺部啰音和端坐呼吸。给予氧疗前，血氧饱和度通常90%。 4.心源性休克，是指纠正前负荷后，心力衰竭导致组织低灌注的临床综合征，对此尚没有明确的血流动力学参数的标准。这可以解释流行病学和临床研究结果存在的差异。但心源性休克的特征通常是血压下降(收缩压9OmmHg或平均动脉压下降30mmHg和（或）少尿[0.5ml/(kg·h)]，脉率60bpm，伴或不伴器官淤血的表现。从低心排综合征到心源性休克是一个连续的过程。 5.高心排性心衰的特征是高心输出量，通常伴有心率增快（由心律失常、甲状腺毒症、贫血、Pagets病、医源性或其他机制引起），四肢温暖，肺淤血，感染性休克时还可能出现低血压。 6.右心衰的特征是低心排出量，伴颈静脉压升高，肝大和低血压。 还有一些其它分级方法，Kiliip分级是依据临床表现和胸部X线的结果。Forrester分级依据临床表现和血流动力学指标。这些分级法适用于急性心肌梗死后AHF，最适用于首次发作的急性心力衰竭。临床危重度的分类法适用于心肌病患者，它主要依据临床发现，最适用于慢性失代偿性心衰。 急性心力衰竭的诊断 急性心力衰竭(AHF)的诊断主要依据症状和临床表现，同时辅以相应的实验室检查，例如ECG、胸片、生化标志物、多普勒超声心动图等(图1)。 图1AHF的诊断 在急性心衰病人，需要系统地评估外周循环、静脉充盈、肢端体温。 在心衰失代偿时，右心室充盈压通常可通过中心静脉压评估。AHF时中心静脉压升高应谨慎分析，因为在静脉顺应性下降合并右室顺应性下降时，即便右室充盈压很低也会出现中心静脉压的升高。 左室充盈压可通过肺部听诊评估，肺部存在湿啰音常提示左室充盈压升高。进一步的确诊、严重程度的分级及随后可出现的肺淤血、胸腔积液应进行胸片检查。 另外，在紧急情况下，左室充盈压的临床评估常被迅速变化的临床征象所误导。应进行心脏的触诊和听诊，了解有无室性和房性奔马律(S3，S4)。心音的性质、房性或室性奔马律、心脏杂音对于诊断和临床评估都很重要。发现局部脉搏消失及颈部和腹部血管杂音对于判断动脉粥样硬化的程度是很重要的，尤其是在老年病人。 三、实验室检查及辅助检查 1.心电图(ECG) 急性心衰时ECG多有异常改变。ECG可以辨别节律，可以帮助确定AHF的病因及了解心室的负荷情况。这在急性冠脉综合征中尤为重要。ECG还可了解左右心室/心房的劳损情况、有无心包炎以及既往存在的病变如左右心室的肥大或扩张型心肌病。心律失常时应分析12导联心电图，同时应进行连续的ECG监测。 2.胸片及影像学检查 对于所有AHF的病人，胸片和其他影像学检查宜尽早完成，以便及时评估已经存在的肺部和心脏病变(心脏的大小及形状)及肺淤血的程度。它不但可以用于明确诊断，还可用于了解随后的治疗效果。胸片还可用作左心衰的鉴别诊断，除外肺部炎症或感染性疾病。胸部CT或辅以对比血管造影和同位素扫描可以明确的判断肺部疾病和诊断大的肺栓塞。CT、经食管超声心动图可用于诊断主动脉夹层。 3.实验室检查 AHF时应进行一些实验室检查。动脉血气分析可以评估氧合情况(氧分压P02)、通气情况(二氧化碳分压PC02)、酸碱平