如何提高病历书写的内涵质量要点.pptVIP

七.首次病程记录 首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质 的 集中体现 1.首录书写的内容 （1）摘要记述疾病的特点　 （2）提出诊断、鉴别诊断及其依据 （3）制定诊疗计划 （4）写明即予施行的诊疗措施 2. 首录与病历摘要的区别 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析 首录资料必须来自原始诊断资料（病历资 　 料）但不是照抄病历资料 3.如何摘要记述疾病的特点　 归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征或必见征而非仅见征和特异征 常见非必见 可见可不见 必见非仅见 他病也可见 仅见非必见 他病不可见 仅见加必见 特异金标准 常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据 4.何谓确诊依据 确诊依据必须是某病的仅见征、特异征 或“非特异征的特异性组合” 　 仅见征 出现可以诊断某病、排除他病，但不 出现不能排除某病