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医院执行医疗保险制度中存在的问题与对策 医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要，它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理，对医院的生存与发展影响重大而深远。因此如何抓好医院执行医疗保险制度的管理工作至关重要，笔者结合所在医院近几年执行医疗保险制度中的一些经验与做法，探讨如下。 1 医院执行医疗保险制度管理中存在的主要问题 1． 1 部分医院之间以及医务人员之间形成“竞争”医疗保险实行医疗机构定点制度，医疗保险管理机构选择符合标准的医院为定点医院，每个参保职工可以选择若干定点医院就医。参保患者可以自由选择医院、选择医生就诊，原来相对固定的病人群体，逐渐变成相对不稳定的群体，医院之间形成了一种潜在的“竞争”态势，这就使得部分医院之间、医生之间在服务态度、医疗质量、医药费用、技术水平、医疗信誉等方面的“竞争”力度有所加大。 1． 2 部分医院的医患矛盾突出医疗制度强化了 病人的费用意识，医生给参保患者诊治时有义务告知治疗方案中哪些项目属于基本医疗保险支付范围。但是极少数医务人员对医疗保险相关政策的不熟悉、工作上的不负责任等原因，没有明确告知，而引发所在医院、医务人员与参保患者之间的矛盾有 所增加。 1． 3 少数医院医疗费用高涨医疗保险资金透支 医保基金是有限的，不合理检查、不合理用药、不合理治疗，增加了参保病人的负担，也造成医保资金的浪费与透支。而医保资金的使用超出总额控制范围，其原因之一就是过高的医疗费用没有得到相对有效的控制，主要表现为: ⑴高档、贵重药品与辅助药品过度使助、贵重药品不论何种疾病均有所使用，且用量较大; ⑵一次性医用材料的种类、价格、使用范围增长扩大比较明显，档次有所增高。 1． 4 医保资金实行总额控制部分医院经营难度 相对加大医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所加大。另一方面医保资金拒付增加，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，成为困扰医院的难题。 1． 5 医疗行为随意性凸现从参保患方来看: 部分 病人提出各种要求，而医方须尽量给予满足。从医院方来看: 在现行按劳分配的机制之下，少数医务人员出现了趋利行为，降低参保病人的入院标准、延长住院天数、大处方、大检查、乱收费等不规范的医疗行为时有发生。 1． 6 个别医院弄虚作假个别医院尤其是一些效 益不太好的小医院，为了追求经济利益，出现挂床住院、虚假住院、分解住院、冒名住院、报销范围内的物品与非报销范围的物品( 营养品、生活用品等) 互相调换等弄虚作假的行为，损害了部分参保人员的利益，破坏了医疗保险政策的严肃性。 2 医院执行医保制度的对策管理 2． 1 健全组织机构完善制度规范 2． 1． 1 健全组织机构。 医院应成立专门的医疗保险管理科，其职能是抓好医疗保险制度的质量管理，控制医疗费用，降低成本，同时协调好政府医保管理机构、医院以及参保人之间的关系，维持三方的共同利益，保证医疗保险工作与医院的共同发展。 2． 1． 2 建章立制，管理措施到位。 必须制定完整的内部运行管理程序与考核办法。我院先后制定了《基本医疗保险管理考核办法》、《新农合管理考核办法》等，在管理考核办法中将参保病人从入院办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一细微环节均做了明确的规定。 2． 2 加强自查自控考核奖惩兑现规范医疗 行为由医院医疗保险管理科联合医教科对各科室进行定期检查与抽查，实行“五查五核实”，即: 查人，核实参保人、卡、证是否相符，有无冒名项替现象; 查病情，核实住院指征，看有无放宽入院指征、分解住院现象; 查处方，核实是否严格按照“三大目录”用药; 查病历，核实住院管理是否规范、三合理执行情况是否到位; 查清单，核实是否严格执行收费标准。每月月底对药品使用结构比异常、费用超标的、住院天数超长( 50 天以上) 或超短( 3 天以下) 的可疑住院病历予以调出，依据病历记录、医嘱、费用清单等进行重点核查，发现问题，及时反馈临床医护人员，督促整改。对屡次违规的问题、科室与人员，在每月的全院医疗保险工作情况通报中予以点名通报批评，并依据考核奖惩机制进行严肃处理; 2． 3 控制不合理的支出科学使用医疗保险资金 2． 3． 1 坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则， 控制医院费用支出，确保基金当期收支平衡。医院作为控制医疗保障费用的“龙头”，在为参保人员提供良好的医疗服务，保证和提高医疗质量的同时，要兼顾医保基金管理部门、医院、参保人员的各方利益，必须有效控制医疗费用的增长，科学合理使用医保资金，避免资源的过度消耗与浪费。 2． 3． 2 建立一套符合医院自身实际的、科学合理的 医疗保险业务管理监督评价体系。将参保患者诊治的平均住院