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口腔种植专用病历 种植编号: X线号： 姓名： 性别： 职业： 出生年月： 家庭地址： 通讯地址： 电话： 联系人： 电话： 手机： 全身健康情况 是否有下列疾病 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。 是否作过颌面部放疗 是/否 是否有夜磨牙习惯 是/否 是否吸烟 是/否 是否经常饮酒 是/否 什么原因导致牙缺失： 龋齿/牙周病/外伤/… 最近一次拔牙距今 ( )个月 曾否作义齿修复 是/否 选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√) 希望把义齿作成固定的 改善义齿咀嚼效率 改善义齿固位稳定 改善义齿美观效果 改善发音