(word)危险化学品建设项目设立安全审查申请书.docVIP

附件1 受理编号：甬危立（年份）-县（市）区地区代码－0000 受理日期： 危险化学品建设项目设立 安全审查申请书 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 项目类型　 　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 受理部门　　　　　　　　　　　　　　　 受 理 人　　　　　　　　　　　　　　　 浙江省安全生产监督管理局制 承 诺 书 本公司（人）充分认识安全生产工作的极端重要性，深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用，决心严格遵守国家安全生产相关法律法规，认真按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（国家安全生产监督管理总局令第8号）要求做好安全设施“三同时”工作，服从安全生产监督管理部门依法监督指导。我单位提供资料真实有效，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签名）： 新设立企业负责人（签名）： 年 月 日 一、建设项目申请单位基本情况 拟设立企业申请填写栏 申请单位 （暂）用名 申请单位性质 项目总投资 项目地址 占地面积（亩） 申请单位办公地址 邮编 负责人 电话 传真 联系人 电话 传真 项目发起单位（人）情况简介 已设立企业申请填写栏 申请单位名称 地址 邮编 经济类型 法定 代表人 安全生产负责人 联系人 电话 手机 传真电话 电子邮箱 申请单位情况简介 申请单位是否设有二个以上的不同厂区？是否有母公司？若有，请分别简介：项目设立的厂区名称、该厂区主要产品简介，母公司名称、公司情况简介。 二、建设项目基本情况 项目名称 项目类型 项目地点 建设项目主要内容及工艺技术来源 项目投资额 项目负责人 电话 项目审批行政部门 审批类型 □核准　□备案　□其他（另附页说明） 文号 建设项目规划许可部门 文号 建设项目技术工艺流程简介 涉及危险化学品品名及数量 品　名 基本理化性能指标 年活动量 现场最大活动数量 危险化学品包装及储运技术要求 可能发生的危险化学品事故应急救援措施 三、建设项目设立安全条件论证报告情况 撰写单位 主要编写人 姓　名 供职单位 技术职称 从事专业 专业年限 报告主要内容及结论性意见 四、建设项目可行性研究报告情况 编制单位 电话 主要编写人 姓　名 供职单位 技术职称 从事专业 专业年限 报告主要内容及结论性意见 五、建设项目安全预评价报告 评价机构单位名称 联系电话 地址 邮编 资质级别 资质证书编号 法定代表人 资质范围 主要编制人 姓名 何种专业技术职称 安全评价工作资格证书 已从事过何种专业 技术工作 专业技术工作年限 报告主要内容及结论性意见 六、建设项目安全预评价报告评审意见 评审组织 单位 联系电话 评审日期 评审形式或 会审地址 评审组长 联系电话 评审专家组成员 姓名 单 位 专业及职称 从事何种专业 技术工作 专业技术工作年限 专家组评审意见 另附页。 七、企业主管部门和安监部门对建设项目设立意见 企业主管部门意见 （盖章） 年 月 日 县级安监部门意见 （盖章） 年 月 日 市级安监部门意见 （盖章） 年 月 日 1（共9页）