淮南市门诊规定病种职工申请表(一、二).docVIP

表一： 淮南市城镇职工基本医疗保险门诊 规定病种医疗证申请表 姓 名 性 别 身份证号码 出生年月 单位编号 职工类别 联系方式 宅电： 手机： 申请病种 1. 2. 申请定点医院 单位申报意见： 年 月 日 鉴定医生签名： 医院鉴定意见： 医院盖章： 市人力资源和社会保障部门意见： 年 月 日 1. 本表由本人或监护人填写 　 2. 申报病种不能超过两个，定点医院只能选一个 3. 职工类别：是指在职或退休 4. 需贴1张2寸照片，照片背面注明申请人姓名 说明:申报时间为每年5月10日—25日；10月10日-10月25日。但其中恶性肿瘤、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭门诊透析治疗每月上旬可申报，每季度至少组织一次鉴定、发证。变更定点医院在每年12月份；取证在鉴定后的20天后到其所选定的定点医院医保办。异地安置人员取证到市人力资源和社会保障局医疗保险科。 表二： 淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证 定点医院或病种变更申请表 姓 名 性 别 身份证号码 出生年月 单位编号 职工类别 联系方式 电话： 手机： 原病种 1． 2. 新申报病种 原定点医院 现变更定点医院 单位申报意见： 年 月 日 鉴定医生签名： 医院鉴定意见： 医院盖章： 市人力资源和社会保障部门意见： 年 月 日 1. 本表由本人或监护人填写 　 2. 申报病种不能超过两个，定点医院只能选一个 3. 职工类别：是指在职或退休 4. 需贴1张2寸照片，照片背面注明申请人姓名 说明:申报时间为每年5月10日—25日；10月10日-10月25日。但其中恶性肿瘤、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭门诊透析治疗每月上旬可申报，每季度至少组织一次鉴定、发证。变更定点医院在每年12月份；取证在鉴定后的20天后到其所选定的定点医院医保办。异地安置人员取证到市人力资源和社会保障局医疗保险科。