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2015年第四季度安全生产整顿汇报研讨
抓技能 严监管 防风险 ——2015年第四季度安全生产整顿汇报 国电双鸭山发电有限公司 发电部 2015年11月 不安全事件回顾 目 录 事件原因分析及管理存在的漏洞 采取的防范措施 不安全事件回顾(一) “6.20”5号机汽轮机跳闸 6月20日后夜班4时42分,机组长请示值长后开始做阀门活动试验。 4时48分在做中压主汽门、调门活动试验时,#1中调门全关,#3中调门关至70%,#1中主门关闭,汽轮机跳闸,发电机解列,锅炉MFT。 6月20日9时58分,5号机组与系统并列,机组恢复正常。 事件原因分析及管理漏洞 发电部当值人员没有严格执行发电部专业下达的试验有关规定,是造成#5汽轮机跳闸直接原因。 “6.20”5号机汽轮机跳闸原因分析 经查#5机组DEH系统的组态存在问题,#5机组#2高主门微机画面没有故障显示,只显示开到位状态,因此,在做#1中主门阀门活动试验,当#1中主门关闭时,满足了汽轮机保护动作条件(汽轮机跳闸保护逻辑为:两台高压主汽门任一关闭和两台中压主汽门任一关闭时,汽轮机跳闸保护动作),是导致#5汽轮机跳闸的一主要原因。 事件原因分析及管理漏洞 “6.20”5号机汽轮机跳闸原因分析 #5机组DEH系统的组态移交生产前,没有认真进行过单体校对工作, #2高主门开位、关位同时存在或同时消失时操作画面中没有明确显示,是本次事件的次要原因。 事件原因分析及管理漏洞 “6.20”5号机汽轮机跳闸暴露的问题 值长、机组长、操作员协调不畅,值长指挥不力,对大型操作不够重视。 运行专业的技术监督不到位,管理不够精细。 高主门开、关位反馈同时存在时画面不正常显示,必须通过试验方法才能发现,以至于多次机组启停及运行中始终没有暴露出问题,直到这次主汽门活动试验,才发现高主门画面组态存在问题,经检查,目前的#6机组DEH画面中的高主门TV1、TV2也是同样组态方式,可能也存在该类问题,需待停机时用试验的方法检查测试。 事件原因分析及管理漏洞 防范措施 加强专业技术管理和严格执行各项技术规范、规定。每一层逐条审核,层层考核。 经查#6机组也存在同类现象,待机组停机时检查试验,发现问题及时处理。 完善管理制度,运行人员做#5、#6机组主汽门活动试验时,通知热工人员对阀门反馈进行确认,确定主汽门关反馈没有发出后再进行下一步试验。 为防止此类事件再次发生,在停机时,热控人员应全面检查所有CRT画面中各设备的两种状态同时存在时的显示状态是否正确。 事件原因分析及管理漏洞 防范措施 热工人员每周至少一次对#5、#6机组主汽门开关反馈信号进行一次检查,并做好记录,直到所有反馈信号重新组态完成,显示状态正确并且验收合格。 5CWA03中新增加#1、#2高压主汽门关位反馈状态显示,当关到位时为绿色,否则为灰色。 不安全事件回顾(二) “9.15”5号炉水冷壁泄漏事件 8月19日08时03分,#5炉四管泄漏装置第3点报警,就地检查发现D14短杆蒸汽吹灰器未退出,画面上无报警,判断D14吹灰器位置水冷壁泄漏。 8月26日,前侧水冷壁壁温测点第6点开始超温,降低给水压力。 8月30日,补水量增大到19.13t/h。 9月1日,就地检查发现炉外有泄漏蒸汽。 9月15日21时29分,机组按调度指令,正常停止。 9月24日12时22分,按省调指令恢复运行。 72 事件原因分析及管理漏洞 吹灰器在吹灰工作结束后,运行人员没有到就地检查确认,没有及时发现短杆D14吹灰器实际位置未退出,是造成水冷壁管漏泄的主要原因。 停炉检查泄漏的水冷壁管,在D14吹灰器喷口两侧垂直于水冷壁方向呈现扩散状冲刷减薄,严重位置爆破泄漏;经查阅发现,在7月22日吹灰后,D14吹灰器在DCS画面显示正常退出,而实际位置未退出,致使吹灰器长时间吹损水冷壁,是造成水冷壁管漏泄的直接原因。 “9.15”5号炉水冷壁泄漏事件原因分析 发电部专业管理、设备巡检制度执行不到位,是造成水冷壁管漏泄事件另一原因。 事件原因分析及管理漏洞 “9.15”5号炉水冷壁泄漏事件暴露的问题 发电部在执行吹灰器管理规定方面,专业管理不到位,对吹灰器故障带来的后果重视不足。对DCS画面不能正确显示吹灰器的实际位置,未能及时跟踪热工缺陷处理结果,给运行人员对设备运行状态的监视造成误判,导致同样事件一年之后再次发生。 发电部在设备定期巡视检查执行不到位。在吹灰器吹扫结束后,没有对就地吹灰器的实际位置进行检查。 事件原因分析及管理漏洞 防范措施 发电部专业每周对吹灰器进行一次全面检查,发现问题及时查究并处理。 运行每次吹灰结束之后,会同检修人员共同检查吹灰器位置,确保吹灰器确在退出位置。 运行人员认真执行吹灰管理规定,防止吹灰器没有退到位(触摸屏上无报警),造成设备损坏。 再次出现吹灰器未退出而DCS中未能正确
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