STROKE反方研讨.pptxVIP

反方：阿司匹林是卒中防治金标准 新型抗血小板药物研究均以阿司匹林为参照————是标准，更是经典 N Engl J Med 2006;354:1706-17. Lancet 2011; 377: 2013–22 Lancet Neurol2008; 7: 494–99 唯一的阿司匹林与氯吡格雷直接对照研究并未证实对于卒中患者的治疗氯吡格雷优于阿司匹林 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs 有利于阿司匹林 有利于氯吡格雷 RRR（％） 人群 危险降低 95%CI(%) P值 MI患者 -3.7% -22.1-12 0.66 卒中患者 7.3% -5.7-18.7 0.26 PAD患者 23.8% 8.9-36.2 0.0028 全部患者 8.7% 0.3-16.5 0.043 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 无差异 CAPRIE研究 世界顶级脑卒中专家质疑CAPRIE研究 对读者来说，研究细节一直是个谜。 奇怪的是，没有人再提及脑卒中亚组人群阴性结果的事实。 Stroke 2010;41;1068-1072 指南指出氯吡格雷优于阿司匹林证据不足！ Chest 2012;141;e601S-e636S CAPRIE研究结果未能证实氯吡格雷在预防卒中复发方面的疗效优于阿司匹林 ACCP9指南明确指出氯吡格雷预防卒中复发疗效不优于阿司匹林 阿司匹林疗效未被新型抗血小板药物超越 PERFORM研究： terutroban不优于阿司匹林 随机、双盲、平行研究，n=19120，terutroban 30mg/天 vs 阿司匹林100mg/天。平均随访28.3个月，主要疗效终点为致命性或非致命性缺血性卒中、致命性或非致命性心肌梗死、或其它血管性死亡（排除出血性死亡）的复合性终点。 The Lancet, 25 May 2011 doi:10.1016/S0140-6736(11)60600-4 联合阿司匹林的双联治疗较单一阿司匹林获益增加的同时出血风险亦增加 ESPS2研究是随机双盲安慰剂对照研究。共纳入卒中或TIA患者6000例，随机分为安慰剂组、阿司匹林组(25 mg，2次／天)、双嘧达莫缓释剂组(ER-DIP，200mg，2次／天)和联合治疗组(阿司匹林+双嘧达莫缓释剂)，随访2年，评价指标为卒中复发和(或)死亡的发生率。 J Neurol Sci 1996;143:1-13 阿司匹林具有ADP抑制剂无法取代的作用途径 血小板 胶原纤维 白细胞 vWF 纤维蛋白原交联（cross-linking） 血栓 凝血级联反应 氯吡格雷 阿司匹林 血小板激活 血栓烷A2 ADP GP IIb/IIIa抑制剂 血小板聚集 抑制COX-1，2 阿司匹林抗血小板外获益：更全面的心血管保护 血小板 激活 活化的白细胞 粘附分子/ 炎性因子 内皮功能障碍 生成活性氧自由基 →氧化应激 加速动脉粥样硬化进程 平滑肌增殖 炎细胞趋化 阿司匹林 动脉粥样硬化病生理改变 阿司匹林 J Atheroscler Thromb, 2005;12: 185–190. 内皮保护 抗炎 抗氧化应激 抗血管重构 2010AHA/ASA卒中/TIA指南长期抗血小板治疗阿司匹林为Ⅰ A级推荐 Stroke 2011;42;227-276 亚洲人群更应关注氯吡格雷基因多态性问题 CYP2C19失等位基因（﹡2-﹡8）携带者将氯吡格雷前体药物转换为活性形式的代谢功能差，研究显示亚人群携带至少一个失功能等位基因的几率更高。 International Journal of Neuroscience, 2013; 123(3): 143–154 携带CYP2C19 ﹡2等位基因比例 中国人 非裔美国人 墨西哥裔美国人 白人 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CHANCE研究结果：卒中急性期联合阿司匹林的双抗疗效优于阿司匹林单药 90天缺血或出血性卒中风险 32% p0.001 双抗较阿司匹林 双抗及阿司匹林组各有212例（8.2%）和303例（11.7%）患者复发卒中（缺血或出血性） 即使双抗治疗，阿司匹林仍是联合抗血小板的基础！ 最新2013AHA/ASA卒中急性期