如何应对困难拔管带来的挑战研讨.pptx

如何应对困难拔管带来的挑战 飞机降落被认为是飞行中高风险的时刻，而拔管风险要远高于飞机降落风险. 拔管风险的判断 常见的高风险拔管 高风险拔管的共性问题 困难气道拔管流程 高风险拔管的处理策略 拔管风险的判断 根据情况可分为低、中、高三种情况。 一般来说容易插管和没有其他事件危及气道的属于低风险拔管。 容易插管但由于低氧血症、高碳酸血症、分泌物多、气道保护失败或气道阻塞需要再次插管的属于中等风险拔管。 气管拔管后需要再次插管并且再次插管复杂、困难的情况则属于高风险拔管。 常见的高风险拔管 困难气管插管患者如看不见声门、需要试插多次的、使用多种工具和技术。 气道有并发症的患者如外部压迫、气道水肿损伤、声门运动障碍如双侧喉返神经损伤等。 以下各种情况的手术　　甲状腺手术和气道高反应的患者、颈动脉狭窄行颈动脉剥离术、阻塞性睡眠呼吸暂停、声带反常运动、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除、病态肥胖、长期插管，有这些情形的患者都属于高风险拔管，要引起大家的重视。 高风险拔管的共性问题 高风险拔管的共性问题是气道水肿，这是由于反复插管、俯卧或头低卧位、过敏性或遗传性血管性水肿、热损伤、全身性水肿、大容量负荷所致的全身肿胀造成的。那么如何评估气道有无水肿是颇为重要的。一般来说我们可以使用声门外工具和纤支镜、可视喉镜、拔管前采用套囊漏气测试来综合评估气道水肿的情况。对于减少气道水肿的发生可以预防性的应用大剂量糖皮质激素、抬高床头（可能有益）、吸入肾上腺素临时使局部血管收缩（5毫升1 : 1000溶液），可迅速改善气道水肿，限制液体和利尿剂治疗同样有益。 困难气道拔管流程 英国等都对困难气道拔管制订了流程，这些流程详细、具体。但是美中不足是比较繁琐和复杂，对于临床麻醉医生来说不容易记忆。而困难拔管的核心是再次插管。困难插管就可以按照困难气道处理ABS流程来处理。 对于已预见的困难气道：寻求帮助（A）---在保持自主呼吸（S1）下插管。 对于未预见的困难气道：寻求帮助（A）---呼吸通气（B）成功后---让患者恢复自主呼吸（S1）下插管。如果失败---穿刺环甲膜、环甲膜切开或气管切开（S2、3） 困难气道拔管流程 只是A多增加了Awake ,强调清醒拔管：Ask for helpAwake 请求帮助,清醒拔管；Breath 通气(喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、面罩等 ）；Spontaneous breathing （S1）自主呼吸，困难拔管一定要让患者有自主呼吸，什么时候自主呼吸最好？自然清醒时患者的自主呼吸是最好的。而穿刺或气管切开，就是要做好急救准备。Stick cricothyroid membrane（S2）穿刺环甲膜，Surgical airway（S3）环甲膜切开或者气管切开始终是最终的手段。 高风险拔管的处理策略 对于高风险拔管的处理策略首先是评估，评估全身情况和气道情况，观察有无颈部肿胀、口腔填塞、气道水肿、气管软化和声带麻痹。可以运用可视喉镜或纤支镜检查或者喉罩复合纤支镜检查的方法。如果评估结果为高风险拔管，我们可以根据患者不同的情况选择送ICU或者PACU，也可以在手术室内运用拔管技术和辅助工具进行拔管。 对于拔管后可能通气、插管困难者：这种情况最多见。探条技术最简单实用，当气管导管退出后，一旦出现呼吸困难，探条可以作为引导器快速送入气管导管。当然硬质光纤镜或视频喉镜也可使用。 对于哮喘或长期吸烟的气道高反应性的患者：插管时先插插管喉罩--再插气管导管--深麻醉拔气管导管--清醒后拔插管喉罩的方式，或者深麻醉时拔管--拔管后用插管喉罩--清醒时拔插管喉罩，这两种方法的益处是一旦呼吸困难需要插管可以直接通过插管喉罩插管。如果没有插管喉罩，则拔管后也可改用非插管喉罩。  对于神经外科手术、整形手术、明显心脑血管疾病的患者：对于这类拔管高风险患者，既要求清醒拔管，又要求安静和减少应激反应，则可以使用瑞芬太尼技术拔管，具体操作如下：1)术毕给予少许吗啡止痛，保证通气2) 术毕给予瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min3) 停吸入或丙泊酚4) 吸引干净5) 勿刺激患者，等待患者自然醒6) 自主呼吸好，拔管，停瑞芬太尼7) 自主呼吸不好，深呼吸，减少瑞芬太尼用量，等待时机拔管停药  对于高风险拔管的患者准备紧急环甲膜穿刺套件是非常有必要的，它方便快捷，可在22秒左右完成操作，环甲膜穿刺成功后，拔出穿刺针，连接呼吸机即可进行通气。如果没有条件则行气管切开术。