护理文书书写规范及要求试题.pptVIP

书写内容及要求 1.4压疮患者应评估压疮部位、范围及程度。 1.5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）评估单》评分。 1.6跌倒坠床按Morse《跌倒/坠床风险评估单》评分。 1.7管道滑脱按《管道滑脱危险因素评估单》评分。 2.采用表格形式，一律用蓝黑色笔书写，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“√”，若无合适选项，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方根据评估结果，填写具体内容，病人不需作评估的项目划“／”。 书写内容及要求 3.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。 4.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 5.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。 6.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。 压疮风险评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到cm。 2. 儿童Braden-Q压疮风险评分≤17分、成人患者Braden压疮风险评分13-17分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。 3. 新生儿根据《新生儿皮肤风险评估量表》进行评分，总分≥13分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。 管道滑脱危险因素评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。 2.管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。 3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报 跌倒/坠床风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据Morse《跌倒/坠床风险评估单》评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。 2. Morse评分≥45分每周评估一次。 3.儿童根据《儿童跌倒/坠床风险评估单》评估,总分≥7分为高危人群，同成人动态评估。 住院患者护理记录单 住院患者护理记录单是护士遵医嘱和病情对住院患者住院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录 书写内容及要求 1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。 按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。 1.2项目内容包括日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。 1.3手术前护理记录内容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。 1.4手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。 危重患者护理记单 危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写（参照CCU、NICU危重患者护理记录单 书写内容及要求 书写内容及要求 1.1内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。 1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。如:1000ML/8h 1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。 1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。 1