脑死亡前世今生(综述).docVIP

2013 年 12 月 12 日，一名 13 岁女童 Jahi McMath 因甲状腺、腺状体、赘余窦组织切除术的并发症在加利福尼亚州奥克兰市儿童医院（以下简称“医院”）被宣告死亡。在那之后不久，关于是否应当继续生命支持措施，患儿家属、律师和医院之间闹起了纷争。 Jahi McMath 遗照 医院方面认为，通过神经专科医师和儿科专科医师分别进行的 2 次评估，可以从法律上明确患儿死亡；因此医院坚称没有义务继续应家属要求提供医疗护理措施。 与之相反，患儿家属声称患儿尚未死亡，因为她的心脏还在持续跳动，并可对外界接触有运动反应；患儿家属要求医院继续提供包括呼吸机支持在内的医疗护理措施，期待患儿能有恢复的可能。患儿家属还坚持认为，医院没能继续提供患儿所需的医疗护理措施是对患儿及其家属宗教价值观念的不尊重。 本案例导致的司法难题自然引起了公众的关注和兴趣。为了帮助要对此特殊案例相关问题做出回答的医师和其它人士，美国 Mayo 医学中心的 Christopher M. Burkle 博士等专家在近期的 Neurology 杂志上发表了一篇综述性文章，对有关的医学、法律和伦理学观点进行分析。该文基于公开信息写作，包括法庭记录、媒体报道和相关的医学文献。 （译者注：本文只代表作者个人观点。翻译此文只是出于传递更多信息目的，与译者本人和丁香园网站的观点无关。文中涉及的法律问题是基于美国法律得出的结论，和中国现行法律法规可能有所差异；文中所涉及伦理学观点和临床诊疗规范亦有可能与我国存在差异。以上各点请读者在阅读时注意仔细甄别。） 脑死亡的诊断 累及双侧大脑半球的急性灾难性脑损伤很少直接导致脑死亡。脑干功能丧失才能称为脑死亡，因此典型的脑死亡是广泛大脑半球病灶压迫和破坏中脑、脑桥和延髓的结果。因为脑干具有天然的恢复能力，所以罕见脑干完全停止功能的情况。 数个世纪以来，一直为人所认知的脑干基础神经学原理是，脑干是最后一个丧失功能的脑部结构；即使是神经学的奠基者之一 Jean-Martin Charcot，也认为脑干是最后死亡的结构。 脑干功能一旦丧失，首先出现呼吸停止，之后是心跳停止。如果在急性期内患者能进行气管插管、给予机械通气、有效供氧、恢复血液循环、并且应用血管升压药和后叶加压素，有可能能够阻止死亡的发生。在这个支持治疗期内，一旦证实神经结构出现不可治疗的灾难性损伤，患者不可能再复苏，也再无有效的药物和手术治疗方法。 这种不可逆性表现为无运动反应、所有脑干反射消失、二氧化碳刺激下及之后均无呼吸。在这一时期，血压将无法再保持稳定，即使给予稳压及升压治疗也无法阻止血压下降。作为全身性炎症应答和发生血管内凝血的后果，患者会出现心律失常和多系统损伤。（此时的）支持医疗措施很复杂，且常不能成功；试图维持脑死亡机体生理机能的努力实际上是不可能成功的。 目前，（医学界）在以下观点上不存在争议：脑死亡是一种独特的临床神经状态，并且与急性或持续性昏迷的所有其他临床表现均有差异。举例来说，脑死亡的临床表现与昏迷患者是不同的，昏迷患者部分或全部脑干反射能保留，且昏迷患者最终将可能自主呼吸。全世界的神经内科医师、神经外科医师、以及神经病学学会和医师组织均作出了相关医学决策，即脑死亡代表了人类的死亡。 早在 25 年前，一个跨学科专家组就制定了关于儿科患者脑死亡的明确标准。这些统一标准已被广泛采用，并被美国危重症医学学会（Society of Critical Care Medicine）、美国儿科医学会（American Academy of Pediatrics）和美国小儿神经病学学会（Child Neurology Society）所修订。 最新的儿科（脑死亡）指南推荐应由 2 位有 1 年或更长资历的儿科主治医师，相隔超过 12 小时分别进行检查评估。这与成人脑死亡指南不同，判定成人脑死亡只要求一次全面的检查（可选择由另一位医师再次确认，而非强制性要求）。目前，对儿科脑死亡 2 次评估之间存在间隔是否有其必要性或合理性尚有争议。 笔者并不清楚 Jahi McMath 病例的医学细节，但是根据法庭指定的神经学专家作出的神经检查描述来看，已进行了完整的神经专科检查、窒息测试、EEG 示等电位、脑核扫描显示无可见摄取（译者注：意味着患儿已符合脑死亡标准）。 现在，在作出（院方放弃治疗）决定后数月，Jahi McMath 仍然通过人工设备进行生命支持。因为脑死亡导致绝大部分患者出现终末性心律失常，这种心律失常是脑死亡的一种显著的、但非特异性的诊断方法。在例外的病例中，持续支持手段包括尽可能长时间的氧气、循环、营养支持和对各种临床并发症进行治疗。 法律冲突 因为医院和 Jahi McMath 家属之间存在根本性矛盾，该案在 2013 年 12 月被提交到当地地方法院