缺血性脑血管病的治疗-半个世纪的实践与思...研讨.pptVIP

CCCI的发病机制 血管因素：如脑动脉硬化、动脉炎、动脉狭窄 血流动力学因素：如体循环低血压 血液成分变化：如血液粘稠度增加 （高血脂、高血糖等） 脑动脉狭窄的血管内治疗（指南第七章） 1、颈动脉内膜切除术（CEA）的适应证： （1）反复发作性（在4个月内）的大脑半球或视网膜 短暂性缺血发作（TIA），或轻度无残疾的完全 性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度＞70% 。 （2）全身状况较好，无症状性的颈动脉狭窄＞70%。 （3）双侧颈动脉狭窄者： ①有症状的一侧先手术； ②症状严重的一侧，伴明显血流动力学改变先 手术。 （4）一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选 择手术治疗。 （5）紧急颈动脉内膜切除术适用于已证实的颈动脉 闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉杂音消 失或颈动脉近端严重狭窄（ ＞90% ）或完全闭 塞者；但此种手术时间窗限于3h以内，风险较 大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用。 禁忌证略。 2、脑动脉血管内介入治疗的适应证 （1）颈动脉狭窄＞70%，患者有狭窄相关的神经系 统症状。 （2）颈动脉狭窄＜ 70%，但有明显与之相关的临 床症状者，有条件的医院也可考虑血管内介入 治疗。 （3）椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环 卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效。 （4）一例椎动脉开口狭窄程度＞70%，另一例发育不 良或完全闭塞。 （5）双侧椎动脉开口狭窄＞50% 禁忌证，略。 二、缺血性脑血管病诊治进展的里程碑 （一）CT应用于临床：脑出血与脑梗死的鉴别 （二）缺血半暗带的确定：溶栓治疗 （三）脑缺血的机制-缺血瀑布：脑保护 （自由基、EEA、细胞凋亡） （四）缺血性脑血管病的外科及血管内治疗 （五）脑动脉粥样硬化形成的机制---- 危险因素；动脉粥样硬化斑块的形成 （氧化应激、炎症反应）；斑块的性质 （六）我国治疗脑缺血的两种一类新药 （五）脑动脉粥样硬化形成机制——  氧化应激与炎症反应贯彻始终 氧化应激是多种危险因素致内皮损伤的共同通路 内皮损伤 炎症 氧化应激 氧化应激 内皮细胞通 透性增加 细胞增殖 细胞粘附 及渗透 血管收缩 高同型 半胱氨酸血症 糖尿病 压力 肥胖 高血压 吸烟 内皮细胞通 透性增加 细胞增殖 细胞粘附 及渗透 血管收缩 炎症 高脂血症 内皮损伤是动脉粥样硬化的始动因素 Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126. MCP-1 LDL 内皮损伤 管腔 单核细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 内膜 oxLDL 细胞增殖、退化 活性氧ROS SR-A 脂核 Native LDL ox-LDL更易被巨噬细胞识别并吞噬形成泡沫细胞 Daniel S, et al. Nature Medicine. 2002 Nov; 8(11):1211-7 ox-LDL 结合慢 结合快 氧化和过氧化介质 Cu2+,Fe2+,氧化酶催化 内皮细胞 平滑肌细胞 单核细胞 产生 LDL-R SR-A 表达减少功能下调 表达增加功能上调 巨噬细胞 吸烟运动饮食药物血压 共轭双烯 氧化应激 oxLDL 斑块破裂 MMP 细胞凋亡 内皮损伤 新生血管 NF-κ B M-CSF、MCP-1表达 VCAM-1表达 IL-1、TNF 表达 NO释放、内皮保护 诱导单核细胞粘附 PDGF …… 氧化应激通过多种途径影响斑块稳定性 Adapted from: Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71. 巨噬细胞 组织因子 纤维蛋白 聚集的血小板 血流 易损斑块破裂并发血栓形成 ——AS临床事件的主要原因 肩部 Probucol Anti-thrombosis Statins 动脉粥样硬化的治疗 二、缺血性脑血管病诊治进展的里程碑 （一）CT应用于临床：脑出血与脑梗死的鉴别 （二）缺血半暗带的确定：溶栓治疗 （三）脑缺血的机制-缺血瀑布：脑保护 （自由基、EEA、细胞凋亡） （四）缺血性脑血管病的外科及血管内治疗 （五）脑动脉粥样硬化形成的机制： 危险因素；动脉粥样硬化斑块的形成 （氧化应激、炎症反应）；斑块的性质 （六）我国治疗脑缺血的两种一类新药 （六）我国治疗脑缺血的二种一类新药 恩必普（丁苯酞） 凯力康（尤瑞克林） * 动脉粥样硬化形成原因十分复杂，学说流派较多，但目前学术界普遍公认的是美国Ross教授提出的氧