EMR-ESD进展重点分析.ppt

非溃疡性病变, 无大小与形状的限制 溃疡性病变, 直径小于3cm * 所有病变，血管须未受侵犯 适应证： 黏膜病变: 分化良好型 黏膜下病变: 病变直径小于3cm, 黏膜下侵犯小于500μm 非溃疡性病变直径小于2cm 未分化型 适应症 食管病变： 1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌 3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等 适应症 胃病变： 1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层1癌。 2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。 适应症 大肠病变： 1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。 3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。 ESD禁忌症 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍 病变抬举症阴性 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗 ESD基本操作要点 标记 粘膜下注射 边缘切开 剥离 创面处理 ESD基本操作要点 标记： 对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。 对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。 ESD基本操作要点 粘膜下注射： 于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。 注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。 注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水。 加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。 ESD基本操作要点 边缘切开： 延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。 一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。 切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。 穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。 ESD基本操作要点 剥离： 用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。 随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。 ESD基本操作要点 创面处理： 对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理 较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。 对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。 术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。 ESD术中并发症（出血） 胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%--2%。 操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。 施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。 止血专用器械 止血钳 热活检钳 氩离子血浆凝固术（APC） 金属止血夹 特殊内镜 ESD术中出血的止血策略 粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血， 上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。 ESD术中穿孔 主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。 Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。 穿孔后的管理 首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。 密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。 对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修