APA与消化浅析.pptxVIP

抗血小板药物与消化道损伤、内镜诊疗 《2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》、《2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）及美国心脏学会（AHA）联合发表专家共识》、《2011年欧洲消化内镜协会指南》 1 武警广东省总队医院 罗伟聪 背景1 大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。 但抗血小板药物是一柄“双刃剑” 一方面能抑制血小板活化和血栓形成 另一方面损伤消化道黏膜 2 罗伟聪 背景2 本文旨在探讨临床医生在进行抗血小板治疗时遇到消化道损伤高危人群的防治，以及消化内窥镜诊治过程中抗血小板药物的使用，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益。 3 罗伟聪 抗血小板药物（APA）及其分类 概念：APA:抑制血小板聚集的药物 分类 1.抑制血小板花生四烯酸（AA）代谢的药物—阿司匹林 2. 血小板膜ADP受体拮抗剂（噻吩吡啶衍生物）—噻氯匹啶（TCPD）、氯吡格雷（Clopidogrel）、普拉格雷等 3.血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂:阿昔单抗（Abciximab）、替罗非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）等 4.磷酸二酯酶抑制剂—双嘧达莫（潘生丁）、西洛他唑（培达） 5.其他：苯磺唑酮、氯贝丁酯、吲哚布芬 6.中草药：（1）降低血小板黏附性:川芎、红花等; （2）降低血小板聚集性:当归和阿魏酸、川芎嗪等 4 罗伟聪 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 5 罗伟聪 罗伟聪 6 直接及细胞毒性物损伤胃粘膜 血管内皮生长因子 ↓ 阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。 抑制COX一1、PG合成↓、胃黏膜血流量↓，抑制粘液层合成、分泌及上皮细胞增生 抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现及其特点 (一)临床表现 　　阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤常见。 　　1．常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 　　2．常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠膜样狭窄等。 3.阿司匹林所致溃疡的特点：有用药史；老年女性多见；多为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃疡更多见；易发生出血及穿孔。 7 罗伟聪 (二)抗血小板药物所致消化道损伤的特点 　　1．发生时间： 服药后12个月内为消化道损伤的高发阶段，3个月达高峰。 　　2．与剂量的关系： 在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤作用随剂量增加而明显增加。因此，建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75—100 mg／d。 　　3．与剂型的关系： 尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用明显降低，但还没有临床证据表明应用泡腾片或肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险。 8 罗伟聪 　　4．与年龄的关系： 老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越高，危险越大。 　　5．与Hp感染的关系： Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。在开始长期抗血小板治疗之前，如有条件建议患者应检测并根除Hp。 　　6．联合用药： 联合用药可显著增加消化道出血的危险性。 9 罗伟聪 长期抗血小板治疗患者消化道损伤的筛查与预防 胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史，高龄，同时接受抗凝剂、类固醇类抗炎药或NSAID（包括阿司匹林）治疗，以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危险因素者的胃肠道出血危险可进一步增高。? 10 罗伟聪 预防 (1)为减少抗血小板药物的消化道损伤，临床医生应规范使用药物，按流程对高危患者进行评估和筛查； (2)建议长期服用抗血小板药物的患者筛查并根除Hp，对高危患者同时给予有效的抑酸药物或胃黏膜保护剂，首选PPI； (3)严格掌握长期联合应用抗血小板药物的适应证并调整至最低有效剂量。 11 罗伟聪 抗血小板药物消化道损伤的处理 (1)发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的血栓和出血的风险； (2)对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI； (3)发生溃疡、出血的患者，应积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除Hp，必要时输血。 12 罗伟聪 停用抗血小板药物：发生消化道损伤时，是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价。如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药和胃黏膜保护剂；如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合。但某些患者停用抗血小板药物会增加血栓事件的风险，如ACS和近期行PCI的患者