李士懋教授2014脉诊班讲课稿解答.pptVIP

李士懋 河北中医学院 南昌 2014.10.28 本在何处，源在何方？本在经典，源在临床，这与国家局确定的“读经典，做临床，拜名师”的传承发扬工作的指导方针是一致的。是《内经》《难经》奠定了中医的理论体系架构，是仲景建立了中医辨证论治这一体系的巍峨大厦。欲溯本求源，就必须悟透仲景是如何创立和运用这一辨证论治体系的，将从中获得无限启迪。 一、仲景是如何创立辨证论治体系的？ 仲景首先把百病进行分类，将外感内伤依据《内经》阴阳学说，分为阴阳两大类。正如《金匮要略》所言：“阳病十八，阴病十八，五脏病各有十八，合为九十病。”然阴阳各有多寡进退，又将阴阳二病进而分为三阴、三阳六病。六病之中，仍然有阴阳多寡进退，如太阳病分为太阳伤寒、中风、温病三纲鼎立。太阳中风，又有兼夹、传变等诸多不同，因而又进一步分类，如桂枝汤证之中，又分为桂枝去芍药汤证，桂枝汤去芍药加附子汤证，桂枝加桂汤证等等，一直分到每位患者、不同时空的证，这就是辨证论治的个体化。 二、仲景是如何确定每个患者的证的呢？ 思辨 学术思想 经验 中医为什么要辨 辨什么 怎么辨 辨的理论依据是什么 辨的标准是什么 辨的目的是什么 三、证是平脉辨证体系的核心 每个证，都须明确性质、病位、程度、病势四个要素，可简称为四定。证是辨证论治体系的核心，而脉是辨证论治的灵魂、精髓。证确定了，法由证出，方依法立，此即平脉辨证的全过程。使人掌握了这套平脉辨证的思辨方法，就是授人以渔，就可驾驭百病。 中医的根本特色是辨证论治，证是辨证论治体系的核心，而证又依脉而定，因此，脉又是辨证论治体系的精髓、灵魂。掌握了脉，就掌握了平脉辨证体系的钥匙。这是我们经历了58年钻研经典、临床苦苦求索而确定的“平脉辨证”这一思辨体系，且老而弥坚。 四、脉是辨证论治体系的灵魂 以脉定证，这在《伤寒论》、和《金匮要略》中俯拾皆是，如《伤寒论》首列《辨脉法》与《平脉法》两篇。曰“脉有阴阳，凡大浮数动滑，此名阳也；沉涩弱弦微，此名阴也，” 脉阳证阳，脉阴证阴。在每篇标题中，皆明确指出，“脉证并治”，脉在证之上，意为以脉定证，法依证立，方由法出。在辨证论治总纲中又曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”观其脉证，就是平脉辨证。 《伤寒论》云：“太阳病，下之其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。” 《伤寒论394条》“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之。脉沉实者，以下解之。” 武某，女，32岁。1963年12月7日诊：产后恚怒，致头晕心悸，肢冷畏寒，厚被热炕而不解。迭进参附、四逆，附子由三钱增致三两，不仅未愈，反增神识昏昧，百思不解。20年后学了赵绍琴老师“论火郁”一文，恍悟此为郁热，乃吾误治。 杨某，女，23，社员，1987年7月23日诊：时值暑伏，酷热难耐，余正坦胸读书，突来一农妇，身着花布棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风，以绳系之。诉产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出，亦不敢减衣。腹满不食，恶心，呕吐，尿涩少，便垢不爽。曾服多种抗生素，输液打针，中药曾予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，终未见效，恙已一个半月。脉沉滑数，舌红苔黄腻面垢，予升降散合葛根芩连汤，一剂即脱棉衣，两剂利止，腹胀呕吐皆差。 在对脉诊的不断学习与实践中，提出如下几个观点： 1、四诊之中，以脉为首，脉诊在诊断中的权重占50—90％。 2、脉无假，只存在对脉的认识问题，不存在舍脉从症的问题。 3、脉的原理是气血变动。 4、虚实是脉之总纲。 5、学习脉诊，要明于理，而不拘于迹。 6、要动态诊脉。 五、在临床反复摸索中，我们将平脉辨证这一思辨体系具体化为以下六点： ①以中医理论为指导，以脉解症，以脉解舌，方无定方，法无定法； ②以整体观为指导，胸有全局，整体辨证； ③平脉辨证； ④首分虚实； ⑤动态辨证； ⑥崇尚经方。 六、如何发扬 中医不仅要传承，更要发展。中医的发展有两种途径：一是传统的发展途径，一是与现代科技手段结合的发展。 几千年来，中医代有发扬，名医辈出。如金元四大家、温病学等。这种传统的发展途径有四条标准：一是有理论渊源，二是有理法方药的学术体系，三是对实践有重大指导价值，四是能为后人传承、印证。这种发扬应予承认、支持、鼓励。 与现代科学手段相结合的研究，应以证为核心，找好切入点。这种科研成果价值大小的标准，要看对中医发展有多大裨益。我们已立项的国家“十二五”支撑课题“汗法治疗寒凝证的研究”，就是按这个思路进行设计的。汗法自古以来就限于治疗表证