家庭医生签约服务工作操作规范手册(试行版).pdfVIP

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

家庭医生签约服务工作操作规范手册

一、功能定位

（一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、

提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模

式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生

服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工

作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，

实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。

（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务

模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协

议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务

关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康

管理服务，努力实现平“时健康有人管，需要服务有人帮”。

（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责

向签约居民提供签约服务。社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的

责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医

院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县

(市、区)卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。

二、团队建设

（一）组建方式

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

采取3“＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。3“”是指家庭医

生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。N“”是指其他人

员。每个团队明确1名负责人。

1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册

全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的

乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的

公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、

儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。

2.护士。取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生服务中心卫

生机构临床工作经验。

3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务

的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构

可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、

健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、

退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、

熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）

委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。

（二）职责分工

1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责

团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，

组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上

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报及绩效奖励分配；负责团队内外部关系协调和团队文化建设，收集

签约居民的反馈意见，改善服务态度，改进服务方式，防范医疗卫生

服务风险发生。

2.家庭医生。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活

习惯，制定个性化健康管理方案；为签约居民提供常见病和多发病诊

治、合理用药、就医路径指导和转诊预约服务，诊疗过程中建立更新

完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理；落实首诊负责制，

引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、