医疗新技术、新业务申报书 完整表.doc

XXX市人民医院 开展医疗新技术、新业务申报书 （院内申报） 项目名称：泌尿外科内镜诊疗技术 申报科室： 外 科 项目负责人： 申报日期： 2015年04月16日一、项目一般情况 项目名称 申报科室 外科 项目负责人 计划开展时间 项目内容 技术条件 技术风险 效益评估 填补空白 国内□ 省内□ 市内□ 院内□ 项目组成人员名称 姓名 科室 专业 学历 职称 备注 外二科 临床医学 本科 主任医师 外二科 中西医临床医学 本科 主治医师 外二科 临床医学 本科 住院医师 外二科 临床医学 本科 住院医师 外二科 临床医学 本科 住院医师 外二科 临床医学 本科 住院医师 外二科 临床医学 本科 住院医师 外二科 临床医学 本科 住院医师 可行性论证报告 项目应用目的、意义 创新之处及应用前景 国内外研究与应用 概况及发展趋势 实施计划 可解决的问题及效益分析 科室已具备的技术和设备条件及经费估算，来源分析 操作人员培训情况 及岗位职责 简要操作规程 疗效判定标准 质控措施 适应症 禁忌症 可能造成的不良后果、 并发症及相应的防范措施 是否符合我院 诊疗科目范围 各部门审批意见 科主任 意见 科主任（签名） 年 月 日 医务部 审批意见 医务部（盖章） 年 月 日 伦理委员会 审批意见 委员会主任（签名） 年 月 日 学术委员会 审批意见 委员会主任（签名） 年 月 日 医院 审批意见 医院（盖章） 年 月 日 填表人： 填表日期： 年 月 日