申请传统医表格.docVIP

申请传统医学师承跟师学习（含出师考核）人员应当提交的材料 1. 《传统医学师承跟师学习申请表》（一式3份）； 2. 本人有效身份证明（审核原件，交复印件1份）； 3. 小2寸免冠正面白色背景半身照片4张（含电子版，jpg格式）； 4. 高中以上学历或同等学力证明（毕业证书交复印件/若是证明交原件）； 5. 指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职称证书或经核准其指导老师执业的卫生行政部门、中医药管理部门出具的从事中医临床工作15年以上证明；（证书审核原件交复印件；证明交原件） 6. 经县级公证机构公证的《传统医学师承关系合同书》（交原件一式2份）； 7. 师承人员3年跟师个人学习总结，以及经指导老师批阅的18篇学习心得和18份临床医案。（待完成相应学习阶段出师考核时再递交原件） 8. 师承人员3年内参加省级中医药管理部门组织的理论知识集中培训证明材料。（待完成相应学习培训内容后再递交证书，审核原件交复印件） 9、《福建省传统医学师承人员登记备案表》。（交原件一式2份） 师承申请人近三个月内在二级以上医院的健康体检证明。（交原件1份） 11、指导老师所执业注册机构《医疗机构执业许可证》副本复印件。（新增） 传统医学师承人员跟师学习申请表 姓 名 性 别 民 族 2寸照片 出生年月 籍 贯 出生地 参加工作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传 真 电子邮件地址 个人简历应从小学起起止年月 学习（工作）单位 指 导 老 师 姓 名 指 导 老 师 指 导 老 师 职称 指 导 老 师 工作年限 指 导 老 师 联 系 电 话 指 导 老 师 通 讯 地 址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指 导 老 师 本医师承诺：自愿按照卫生部第52号令、《福建省传统医学师承和确有专长考核工作方案》等规定和签订的《传统医学师承关系合同书》，承担以传统医术临床带教 弟子3年教学义务，督促指导其完成师承学习任务。若有违约失信，愿承担相应责任。 签 名： 年 月 日 本弟子承诺：自愿拜 为师，按照卫生部第52号令、《福建省传统医学师承和确有专长考核工作方案》等规定和所签订《传统医学师承关系合同书》，认真完成3年师承学习传统医学任务；且本人所申报材料真实有效。若有违约失信，愿承担相应责任。 签 名： 年 月 日指导老师执业初审意见 印章 年 月 日 部门审核意见 ?印章 年 月 日 1. 一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2. 表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3. 相片一律用近期免冠正面半身照。4. 个人简历应从小学写起。 传统医学师承关系合同书 指 导 老 师 师 承 人 员 签 订 日 期 公 证 日 期 1