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药品零售企业换发《药品经营许可证》 申 报 资 料 XXXXXXXXXXXX XX年XX月XX日 目 录 1、换证申请书 2、《换发药品经营许可证申请审批表》 3、企业实施GSP情况综述 4、《药品经营许可证》正、副本原件及复印件 5、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 6、《营业执照》正、副本复印件 7、企业组织机构及质量管理组织机构图 8、《药品零售从业人员信息表》 9、企业法定代表人、企业负责人、质量管理相关人员、执业药师等关键岗位人员情况表及任职证明、身份证、学历证明文件、药学技术职称、资格证、注册证复印件 10、企业经营和质量管理人员无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条、第八十三条等 规定情形的说明 11、经营场所产权证明或租赁合同及租赁场所产权证明复印件，经营场 所平面布局图（应包括长宽高、进出口位置、区域设备、温湿度调控设备的布局情况、通风设施位置及仓库温湿度系统分布位置等） 12、《计算机系统基本情况表》 13、企业经营场所、仓储、验收养护、冷藏药品等设施设备情况表 14、申请材料真实性的自我保证申明 申请换发《药品经营许可证》的报告 换发《药品经营许可证》申请审批表 企业名称（盖章）： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 申请日期：　 年　　 　 月　 　日 组织审查部门：　　　　　　　　　　　　　　　　 填　表　说　明 一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。 二、非企业法人单位填写企业负责人。 三、年销售额填上一年度数据。 四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 注册地址 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 经营范围 仓库地址 法定代表人 学历 专业 技术职称 是否执业药师 企业负责人 学历 专业 技术职称 是否执业药师 质量管理员 学历 专业 技术职称 是否执业药师 联系人 电话 邮政编码 人员情况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管 药师 药师药士 其它 设施设备 药品经营管理 计算机系统名称 计算机网络 计算机工作终端 配备情况 采购□收货□ 验收□ 储存□ 养护□ 出库复核□ 销售□ 质量管理□ （请在方框内填写配备数量） 营业场所设施：货架□ 壁柜 □柜台□ 空调□ 阴凉柜□冷藏柜□ 温湿度监测设备□中药柜□中药调配设备□拆零药品调配工具包装用品□ 防鼠□等设施 仓库设施设备：地垫 □ 空调□ 冷藏药品储存设备□ 温湿度监测设备□ 中药饮片库□ 避光设施□ 阴凉储存设备□ 通风设施□ 防潮设施□ 防虫设施□ 防鼠设施□ 验收场所□ 购进退出场所□ 不合格药品存放场所□验收场所□ 不合格药品存放场所□ 发证部门审批意见 审查 意见 经办人： 年 月 日 科室负责人审核意见 负责人： 年 月 日 法制监督意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日 许可的内容及事项 企业名称 注册地址 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人（或质量管理员） 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证 编号 许可证流水号 许可证 有效期 自： 年 月 日 至： 年 月 日 审 批 意 见 企业实施GSP情况综述 XXXXX县食品药品监督管理局： 企业简介 质量管理与职责 人员与培训 三、文件 四、设施与设备 五、采购与验收 六、陈列与储存 七、销售