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资质调查表 供应商名称: 项目名称: 项目编号: 填表日期: （采购机构名称）制发法定代表人声明 本人郑重声明： 本次填报的《资质调查表》及附件材料的全部内容都是客观真实的，并对此承担相应的法律责任。 法定代表人：（签字） （供应商盖章） 年 月 日 一、简介 二、基本情况 供应商名称 （全称） （中文） 成立时间 年 月 （英文） 简 称 注册地址 邮政编码 网 址 组织机构代码 经济性质 供应商类型 开户银行 银行账号 信用等级 信用等级评定机构 评定时间 年 月 是否依法缴纳社会保险费 是/否 近三年内有无重大违法记录 有/无 法定代表人 固定电话 手 机 联系（经办）人 固定电话 手 机 传真电话 电子邮箱 营 业 执 照 或 事 业 法 人 证 注 册 号 发证机关 注册资本金 万元 注册所在地 有 效 期 自 年 月 日至 年 月 日止 最近年检时间 年 月 日 经营范围 （以营业执照为准） 税 务 登 记 证 登记证号 （国税） 发证机关 （国税） （地税） （地税） 有 效 期 （国税） 年 月至 年 月止 是否依法缴纳税收 是/否 （地税） 年 月至 年 月止 是/否 三、财务状况表 年度 XXXX年 XXXX年 XXXX年 资产总额 万元 万元 万元 负债总额 万元 万元 万元 所有者权益 万元 万元 万元 其中：资本金 万元 万元 万元 资产负债率 % % % 销售收入 万元 万元 万元 利润总额 万元 万元 万元 净利润 万元 万元 万元 会计师事务所名称 事务所联系电话 说明：供应商应提供最近三年财务审计报表。 四、特定资质证书登记表 序号 特定资质证书名称 资质等级 认证机构 有效期（起止时间） 是否年检 1 质量管理认证证书 年 月至 年 月 2 3 … 五、出资（或股东）信息表* 序号 出资人名称（或股东姓名） 出资金额（万元） 七、主要产品信息表 八、参加投标经历信息表 九、有关专业技术人员 姓名 年龄 技术职称 从事专业及时间 毕业时间/学校 所学专业 备注 说 明 填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术人员。 十、有关专业技术设备 设备名称 型号/产地/出厂日期 数量 （台） 价值 （万元） 主要技术性能 备注 应用新 技术情况 填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术设备和应用新技术情况。 - 4 -