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急性失血与扩容 急性失血抢救三部曲 扩容（血容量的生存阈值为30％）； 手术止血（损害控制外科 damage control surgery DCS）； 延长手术时间是引起死亡的一个原因（急诊科60分钟就诊限制可明显降低死亡率） 输血（红细胞的生存阈值为75％）。 失血后血流重新分布 ※急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。 组织间液近似于晶体盐溶液 ※不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）。 扩 容 扩容剂的选择 动物实验表明（犬） 单纯输注全血 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 ＜20% 20%～40% ＞40% 追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能 高渗液扩容　①?? 7.5%氯化钠溶液 4 限制性液体复苏 正常血容量再建的征象 心率下降 毛细血管再充盈时间减短，周围脉搏恢复 尿量增加 胃粘膜PH值测定（只有重要器官得到有效灌注，才能表明抗休克获得成功。──胃肠是最后获得有效灌注的器官。）。 血压恢复 意识水平改善 CVP缓慢上升 血清乳酸正常 注：扩容的终点标准：应在24h内恢复反映组织灌流指标到正常水平。 （十二）血清乳酸测定 血清乳酸测定正常值0.4—1.8mmol/L 2mmol/L时病死率为15% 5mmol/L以上病死率为75% 10mmol/L以上则病死率达95% ※“不可避免”的外周组织水肿 　有可能发生肺水肿 病 例 初期处理： 谢 谢 ! * * * * 海南省血液中心 邢益森 ※最先受影响的是胃粘膜（是首先的“牺牲器官”──也是最后得到恢复的器官）。 ※ 血流首先重点保护心、脑重要生命器官。 ※ 肾获得的血流量相对减少。 ※组织间液向血管内和细胞内转移，起到“自身输液”作用。失血1000ml，最初达 120ml/h，渐减慢；失血2000ml，500～1000ml/第1h ※ 目的：①快速恢复循环血容量以维持器官 灌注，②补充组织间液。 ※　急性失血早期用晶体液扩容至关重要，并对预 防或减少急性肾功能衰竭的发生有重要意义。 ※ 第一小时为“金色小时”。 ※ 总扩容量（替代液）应在8h内完成 ，扩容 完成后进入维持输液阶段。 ※ 补充或维持有效血容量是成分输血的基础 ※ 应在数分钟内得到静脉补液。 → 红细胞也补充 血容量得到补充 组织间液缺少28% 死 亡 率 70% 全血+血浆 → 组织间液缺少30% 死亡率80% 平衡盐溶液+红细胞 → 存活率达70% 1晶体液：用量至少为失血量的３～４倍 2 胶体液：失血量30%，或晶体液用量超过 3000~4000ml后，应加用胶体液。 ※ 晶体液与胶体液之比为3、4:1 。 要先“晶”后“胶” 　 ②??高胶渗混合液[HHS]： ※ 是休克及危重患者选择复苏液的一个动向； ※ 失血休克时大量缺钠，补钠是恢复血容量关键（而不是血浆旦白）； ※ 钠离子可加强心肌收缩，增加心输出量，直接扩张毛细血管前阻力血管，从而改善组织灌注； ※ 进一步透支组织间液及细胞内液。 　 　理由： 　　※ 在未控制出血的情况下，提升血压 可加重出血，从而增加病死率 　　※ 大量补液可以稀释凝血因子而使 出血加重 ※? 体液复苏使脉压增加，血流量大， 可机械性破坏或冲走已形成的血凝块， 使已停止的出血重新开始出血。 ※? 随着血压回升，保护性血管痉挛解除， 血管扩张，加重出血。 ※ 对无脑损伤的创伤患者，早期