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新指南，新理念——2014 GINA指南解读 林勇 教授 东南大学附属中大医院 2014 年5月，GINA指南新鲜出炉 新指南，新特征 更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素 强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，添加了包括已接受治疗的特殊人群如何确诊的具体指导 提供了评估症状控制和不良预后风险因素的实用工具（该概念在GINA 2009中提出） 提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石，同时提供了基于患者特征、可变风险因素、患者喜好等的个体化治疗框架 强调在升级治疗前使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性 哮喘恶化的连续管理，早期撰写哮喘自我管理的书面行动计划，在必要时通过初级保健管理和急性护理改进哮喘管理并随访 GINA updated 2014. 哮喘的定义和诊断 哮喘新定义 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。 该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。 GINA updated 2014. 哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义 诊断特点 进行哮喘诊断的标准 1. 变化的呼吸道症状病史 1.确切的可变性呼气气流受限 做出哮喘诊断是基于识别特征性呼吸道症状模式，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可变性呼气气流受限 存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分。 指南定义的哮喘典型症状 下列特征为哮喘典型症状，如果存在，增加哮喘诊断的可能性： 超过1个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽），尤其在成人患者 夜间或早晨症状常常加重 症状表现和强度随时间变化 症状是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或强烈的气味触发 下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性低： 无其他呼吸道症状的单独咳嗽 长期咳痰 气短伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（感觉异常 胸痛 运动性呼吸困难伴吸气噪音 GINA updated 2014. 哮喘初始诊断流程 患者存在呼吸道症状 这些症状是典型的哮喘症状吗？ 详细的病史/哮喘急性发作 病史/急性发作支持哮喘诊断吗？ 是 否 是 否 临床紧急情况，不像其他诊断 ICS和按需SABA经验性治疗 评估治疗反应 1-3个月内进行诊断性检查 进一步了解病史和检查以改变诊断 确定改变诊断吗？ 检查肺活量/PEF 结果支持哮喘诊断吗？ 是 是 否 基于其他诊断治疗 治疗哮喘 重复上述流程或安排其他检查 确定哮喘诊断吗？ 否 否 是 对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查 GINA updated 2014. 已接受控制药物治疗者的哮喘诊断 当前状态 确诊哮喘的步骤 变化的呼吸道症状和可变性气流受限 确诊哮喘。 评估哮喘控制水平，审核控制治疗药物 变化的呼吸道症状，但无可变性气流受限 停用支气管扩张剂后（SABA：4小时；LABA：12+小时）或有症状期间，重复支气管扩张剂检查。如果正常，考虑其他诊断。 如果FEV170%预测值：考虑支气管激发试验，如果阴性，考虑降级治疗，并于2-4周后再次评估 如果FEV170%预测值：考虑升级治疗，3个月后再次评估症状和肺功能。如果对治疗无反应，恢复以前治疗同时转诊患者以进一步诊断和检查。 很少有呼吸道症状，肺功能正常，且无可变性气流受限 停用支气管扩张剂后（SABA：4小时；LABA：12+小时）或有症状期间，重复支气管扩张剂检查。如果正常，考虑其他诊断。 考虑降低治疗： 如果出现症状且肺功能减退：确诊哮喘，升级治疗至以前的最低有效剂量 如果在最低控制药物治疗阶梯症状和肺功能无变化：考虑停用控制药物，同时密切监测患者至少12个月 持续呼吸急促或固定的气流受限 考虑升级治疗，3个月后再次评估症状和肺功能。如果无反应，恢复以前的治疗并转诊患者以进一步诊断和检查。考虑哮喘-COPD重叠综合征 GINA updated 2014. 哮喘评估 新指南调整了对哮喘控制水平的评估 主要改变： 当前临床控制——更名为哮喘症状控制， 症状控制评估中去掉了肺功能评估，仅将肺功能作为未来风险的危险因素 GINA updated 2014. GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估 A. 哮喘症状控制 哮喘症状控制水平 过去4周，患者存在： 控制 部分控制 未控制 日间哮喘症状2次/周? 是 □ 否 □ 夜间因哮喘憋醒？ 是 □ 否 □ 无 存在 1-2项 存在 3-4项 使用缓解药次数2次/周 是 □ 否 □ 哮喘引起的活动受限 是 □ 否 □