医保协议、病历检查、医保新政策课件.pptVIP

医保政策培训 148团医院医保办 （2015.3.25） 2015年医保协议 　　　　第一章 总 则 第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家的有关规定；认真执行《农八师石河子市职工基本医疗保险制度实施办法》等各项配套文件、《农八师石河子市生育保险实施办法》、《农八师石河子市离休干部和建国前参加革命工作退休工人医疗待遇管理办法》等后续文件的规定。 　　　　第一章 总 则 应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作定点医疗机构标牌（共2种：基本医疗保险定点医疗机构、生育和计划生育技术指导站），设置基本医疗保险、生育保险、离休人员医疗管理政策“宣传栏”和 “投诉箱”，进行主要政策规定和本协议重点内容的宣传。 乙方依据国家有关法律、法规及本协议，为参保人员提供相应的医疗服务，加强内部管理，制定执行“医保”管理办法的相应措施，为参保人员的就医提供方便；乙方必须指派一名院领导负责此项管理工作，并配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好管理服务工作。 　　　　第一章 总 则 第五条 乙方应严格执行国家、自治区、石河子市物价部门规定的收费标准。 第六条 乙方对医疗服务质量和执行情况进行自查自纠，有责任积极主动配合有关部门进行检查和考核。 　第七条 甲方有权对乙方执行相关规定和本协议情况进行监督检查，并根据《社会保险稽核办法》对医疗保险有关的内容进行记录、录音、录像、照像和复制等。乙方有责任积极配合，及时提供甲方要求的医疗资料、费用凭据、被投诉违规部门或医生的有关材料等。 甲方发现乙方在提供医疗服务过程中，违反师市“医保”管理的有关规定；或不履行本协议有关条款或服务质量差；或以不正当的手段冒领、骗取“医保”统筹基金；或超出国家、自治区、石河子市物价部门规定的服务项目及收费标准收费等行为的，甲方要求乙方予以纠正，情节严重的要通报批评，同时追究协议约定的违约责任，并向有关部门提出进一步的处理意见。 　　　　第二章 就 诊 第十条 乙方应弘扬救死扶伤的革命人道主义精神，坚持“以病人为中心”的服务准则，不断提高服务质量，改善服务态度。做到因病施治，合理检查，合理用药，严格控制“医保”费用不合理开支。 第二章 就 诊 第十一条 乙方为参保人员办理住院登记手续时，应让住院病人提供身份证复印件，并将其张贴在医保证件中。要求核对其相关证件，做到人、证、册相符。 乙方通过与方联网实现参保人住院时身份登录确认、费用明细录入甲和出院结算等过程。 第二章 就 诊 　　第十二条 乙方不得拒绝参保人使用医疗保险卡结算基本医疗保险目录范围内的医疗费用，不得使用医疗保险卡结算基本医疗保险目录范围外的任何费用。 第十三条 乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可解除合同。 第二章 就 诊 　　　　第十四条 乙方应为参保人员建立门诊和住院病历，门诊处方和住院病历应按卫生行政部门的规定保存；乙方提供住院医疗服务时，应当为参保人提供每日治疗清单。 第十五条 乙方收治外伤参保人住院时，应当认真书写住院病历，应当如实地、详细地注明外伤的地点、时间、原因和外伤经过，并及时报告甲方（团场医院报甲方的派出机构）审核批准备案。经审核批准具备医疗保险待遇资格的应当联网结算。 第三章 诊疗项目管理 十七条 介入性手术中使用的材料，必须注明材料名称、具体型号、规格、单价、产地。材料必须按最小计价单位管理，严禁与介入性手术的其他费用或者同一手术中的其他材料混同计价收费。 第四章　药品管理 第十九　乙方应严格执行新疆生产建设兵团《基本医疗保险药品目录》、新疆维吾尔自治区《生育保险药品目录》的规定，凡超出规定的，其费用甲方不予支付。 第二十条 乙方应允许参保人员持医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，并加盖乙方门诊专用章。 第二十一条 报销范围内同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，乙方应选择疗效好，价格较低的品种 第五章 费用控制指标 第二十二条 甲方对乙方的“医保”工作及基金支付实行监督管理。 　　　（一）对该定点医疗机构，实行居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、大额医疗补助、离休医疗暂按服务单元支付（据实支付）。 （二）管理考核办法 实行总额预付支付后，本着维护参保人的利益，避免定点医疗机构提